Приложение 7. Форма учета лиц, контактных с больным, подозрительным на ОИЗ и инфекционные болезни, имеющие международное значение, в том числе неясной этиологии

Приложение 7
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 12 сентября 2012 г. N 2164/44-о

Форма учета лиц,
контактных с больным, подозрительным на ОИЗ и инфекционные болезни, имеющие международное значение, в том числе неясной этиологии

По случаю подозрения на: ________________________________________________________

Больной/ая: _____________________________________________________________________

ЛПО: _________________________________________________________________________ __

Отделение, палата, кабинет ________________________________________________________

Домашний очаг (адрес): ___________________________________________________________

Таблица 17

N п/п	Ф.И.О.	Возраст	Место жительства (постоянное в данной местности, номер телефона)	Место работы (название предприятия, учреждения, адрес, номер телефона)	Путь следования (вид транспорта)	Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта)	Наличие прививок (в зависимости от подозреваемого заболевания), когда проводились (со слов)

Подпись лица, составившего список (Ф.И.О., занимаемая должность)

____________________________________________________________________ ____________

Дата и час составления списка