Приложение 9. Форма учета пациентов и других лиц, не бывших в контакте с больным, подозрительным на ОИЗ

Приложение 9
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 12 сентября 2012 г. N 2164/44-о

Форма
учета пациентов и других лиц, не бывших в контакте с больным, подозрительным на ОИЗ

Таблица 22

N п/п	Ф.И.О.	Возраст	Домашний адрес, дом. телефон	Место работы (учебы), адрес
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Подпись лица, собравшего сведения (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________________________________________ ____________