Приложение 3. Форма заявки на участие в конкурсном отборе проектов по внедрению инновационных методов (технологий) комплексной реабилитации инвалидов

Приложение 3
к приказу министра социальной политики
Нижегородской области
от 27 апреля 2012 г. N 322

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе проектов по внедрению инновационных методов (технологий) комплексной реабилитации инвалидов

Номер заявки: ____________

Дата приема заявки: "___" __________ 20___ г.

(Номер присваивается по журналу регистрации заявок)

Раздел 1. Информационная карта проекта

1.1. Наименование Проекта	Указать полное наименование Проекта
1.2. Заявитель	Указать: полное наименование учреждения; реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН, код ОКПО, код ОКАТО, код ОКВЭД, расчетный счет, наименование учреждения банка, местонахождение банка, БИК, корреспондентский счет, КБК); реквизиты внебюджетного счета учреждения; юридический адрес, фактический адрес (с почтовым индексом); телефон, факс (с кодом населенного пункта); электронный адрес (при наличии); Ф.И.О. руководителя; Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию Проекта
1.3. Продолжительность, сроки реализации Проекта	Указать общую продолжительность реализации Проекта (не более 6 месяцев); число, месяц, год начала и окончания реализации Проекта (начало - не ранее 1 октября 2012 года, завершение - не позднее 31 декабря 2012 года)
1.4. Объем финансирования Проекта	Указать: объем средств, необходимых на реализацию Проекта (всего, в текущих ценах года разработки Проекта), в том числе: объем собственных средств Заявителя; объем средств, привлеченных Заявителем на реализацию мероприятий Проекта (с указанием источника финансирования): объем денежной премии (за счет средств Программы), запрашиваемых на реализацию Проекта

Раздел 2. Описание проекта

2.1. Цель Проекта	Указать конкретно сформулированную цель, которую Заявитель ставит перед собой для решения проблем комплексной реабилитации
2.2. Задачи Проекта	Перечислить конкретные задачи, которые необходимо решить для достижения поставленной в Проекте цели
2.3. Адресная направленность Проекта	Указать: а) категорию целевой группы Проекта; б) число инвалидов (детей-инвалидов), входящих в состав целевой группы Проекта; в) число лиц, участвующих в мероприятиях Проекта (родители детей-инвалидов, опекуны, приемные родители и другие лица, непосредственно связанные с инвалидами (детьми-инвалидами), входящими в состав целевой группы Проекта)
2.4. Содержание Проекта	Дать анализ проблемы (проблем) инвалидов (детей-инвалидов), на решение которой будет направлена деятельность по Проекту. Обосновать необходимость решения указанной проблемы (проблем) в рамках Проекта. Обосновать уровень новизны, социальной актуальности и сложности решаемых задач относительно конкретной целевой группы Проекта. Охарактеризовать целевую группу, указать, как она будет привлечена к деятельности по реализации Проекта. Указать (при необходимости) этапы реализации Проекта; определить последовательность осуществления мероприятий Проекта
2.5. Описание методов (технологий) комплексной реабилитации для целевой группы Проекта	Дать описание методов (технологий) комплексной реабилитации в рамках реализации Проекта с привязкой к конкретным мероприятиям, обосновать уровень их новизны, актуальности и перспективности
2.6. Ожидаемые результаты Проекта	Сформулировать ожидаемые результаты, достижение которых планируется обеспечить в ходе реализации Проекта и после его реализации. Обосновать степень эффективного влияния Проекта на улучшение результатов комплексной реабилитации. Обосновать устойчивость Проекта к возможным рискам: указать не менее 3 рисков и способы их преодоления. Дать оценку возможностей продолжения работы с целевой группой Проекта после завершения реализации Проекта
2.7. Планируемые показатели эффективности реализации Проекта	Указать планируемые значения следующих обязательных показателей: а) число инвалидов (детей-инвалидов), включенных в состав целевой группы Проекта; б) численность лиц, участвующих в мероприятиях Проекта (родители детей-инвалидов, опекуны, приемные родители и другие лица, непосредственно связанные с инвалидами (детьми-инвалидами), входящими в состав целевой группы Проекта); в) число и количество методических изданий, подготовленных в рамках Проекта, способствующих распространению опыта работы по комплексной реабилитации инвалидов (детей-инвалидов); г) число публикаций в средствах массовой информации о ходе и результатах реализации Проекта. Можно разработать и указать другие показатели оценки ожидаемых результатов социально- реабилитационной программы для целевой группы Проекта
2.8. Территория реализации Проекта	Указать планируемые места реализации мероприятий в период реализации Проекта
2.9. Ресурсное обеспечение Проекта	Дать краткое описание финансовых, материально-технических, информационных и кадровых ресурсов, которыми располагает Заявитель для реализации Проекта. Охарактеризовать уровень квалификации и профессионализма специалистов, принимающих непосредственное участие в реализации Проекта
2.10. Управление и контроль за реализацией Проекта	Указать, каким образом будет обеспечиваться достижение поставленных целей и задач, руководство и координация деятельности исполнителей и соисполнителей, целевое и эффективное использование финансовых средств и ресурсов, контроль за ходом реализации Проекта, распространение положительного опыта реализации Проекта
2.11. Опыт Заявителя по реализации Проектов в сфере реабилитации инвалидов (детей-инвалидов)	Дать краткую информацию о проектах и (или) программах, реализованных Заявителем в течение двух лет, предшествующих году подачи заявки на Конкурс
2.12. Соисполнители Проекта	Указать полное наименование и юридический адрес муниципальных образований, юридических лиц, являющихся соисполнителями Проекта

Раздел 3. Мероприятия, реализуемые в проекте <*>

N п/п	Наименование мероприятия	Ожидаемые результаты	Отчетные документы и материалы
1	2	3	4

<*> Порядок составления Раздела 3 "Мероприятия, реализуемые в Проекте".

В графе 2 "Наименование мероприятия" указывается полное наименование планируемого мероприятия.

Графа 3 "Ожидаемые результаты реализации мероприятия" включает краткое изложение ожидаемых результатов с учетом целей и задач Проекта, потребностей целевой группы. При этом ожидаемые результаты характеризуются с учетом количественных и качественных показателей ожидаемой эффективности реализации мероприятия, соответствующих показателям, указанным в пункте 2.7 Заявки.

Графа 4 "Отчетные документы и материалы" включает перечень отчетной документации, подтверждающей исполнение мероприятия.

В частности, данный перечень может предусматривать следующие документы:

1. Соглашения о сотрудничестве с соисполнителями Проекта.

2. Список инвалидов (детей-инвалидов), входящих в состав целевой группы Проекта, принимающих участие в мероприятиях.

3. Программы массовых оздоровительных, культурно-досуговых и других мероприятий из состава целевой группы.

4. Программы занятий в клубах по интересам и других объединениях, создаваемых в рамках Проекта.

5. Фото- и видеоматериалы о проведении мероприятий, предусмотренных Проектом (при наличии, на CD-диске).

6. Материалы по описанию инновационных технологий, моделей, методик и лучших практик работы, созданных и (или) использованных в ходе реализации Проекта (брошюры, буклеты, методические пособия, методические рекомендации).

7. Публикации о ходе и результатах Проекта (копии).

8. Видеосюжеты, видеофильмы, созданные в ходе реализации Проекта.

9. Перечень Интернет-ресурсов, на которых размещена информация о ходе и результатах Проекта.

Указанный перечень не является исчерпывающим. Заявитель может предусматривать в графе 6 другие отчетные документы и материалы.

Раздел 4. Бюджет проекта

4.1. Бюджет Проекта (по источникам финансирования)

Источник финансирования	Объем финансирования, руб.
	2012 год
Собственные средства Заявителя
Привлеченные (благотворительные) средства
Денежная премия (за счет средств Программы)
Итого:

Раздел 5. Финансово-экономическое обоснование мероприятий проекта <**>

(Денежная премия (за счет средств Программы)

______________________________________________________ (полное наименование Проекта)

N п/п	Наименование мероприятия Проекта (номер пункта Раздела 3)	Расходы в рамках мероприятия Проекта
		Вид расходов	Расчет стоимости	Сумма (в руб.)	Номер статьи расходов
1	2	3	4	5	6
	Итого по мероприятию	X	X		X
	Итого по мероприятию	X	X		X
	Всего:	X	X		X

Должность, подпись и расшифровка подписи представителя Заявителя

_______________ (__________________)

Дата: "___" __________ 20___ г.

М.П.

Примечание:

При составлении финансово-экономического обоснования мероприятий Проекта (за счет средств Программы) необходимо руководствоваться Порядком по его составлению, а также учитывать рекомендации и ограничения, изложенные к Бюджету проекта.

<**> Порядок составления Финансово-экономического обоснования мероприятий Проекта (за счет средств Программы).

Формы Финансово-экономического обоснования мероприятий Проекта заполняются в формате Microsoft Office Excel.

Форма Финансово-экономического обоснования мероприятий Проекта (далее - ФЭО) предусмотрена Разделом 5 Заявки на участие в конкурсном отборе проектов по внедрению инновационных методов комплексной реабилитации инвалидов на базе государственных учреждений социального обслуживания населения Нижегородской области.

В графе "N п/п" указывается сквозная нумерация мероприятий Проекта, по которым предусматриваются расходы.

В графе "Наименование мероприятия Проекта (номер пункта Раздела 3)" указывается полное наименование планируемого мероприятия и номер пункта в соответствии с Разделом 3 "Мероприятия, реализуемые в Проекте" Заявки на участие в конкурсном отборе.

В графе "Вид расходов" указываются расходы на организацию, внедрение, обеспечение и сопровождение конкретного мероприятия.

В графе "Расчет стоимости" указываются отдельные элементы затрат, рассчитываемые путем умножения стоимости за единицу на количество.

В графе "Сумма" указываются суммы в целых рублях по каждому из указанных видов расходов с подведением итога в целом по мероприятию.

В строке "Всего" указывается итоговая сумма, складывающаяся из сумм расходов по всем указанным мероприятиям, которая должна соответствовать общему объему запрашиваемой суммы гранта.

При заполнении ФЭО следует учитывать следующее:

- номер статьи расходов Бюджета Проекта указывается в соответствии с требованиями, изложенными в Порядке составления Раздела 4 "Бюджет Проекта";

- при обосновании расходов по какому-либо мероприятию, например "Открытие семейной гостиницы", необходимо указывать конкретно все виды расходов, связанные с проведением данного праздника, такие как "экскурсия в музей", и (или) перечень расходных материалов для участников целевой группы (статья расходов Бюджета Проекта 2.7) и т.д.