Приложение 4. Комплексная индивидуальная карта учета

Приложение 4
к приказу Министерства
социальной политики
Нижегородской области
и Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19 сентября 2012 г. N 890/2248

Штамп учреждения

Комплексная индивидуальная карта учета

Дата открытия карты
"___" __________ 2012 г.

Ф.И.О.
Дата рождения
Домашний адрес
Образование
Место работы
Состояние здоровья
Первичное обращение
Категория семьи
Ф.И.О. матери		Ф.И.О. отца
Дата рождения		Дата рождения
Образование		Образование
Место работы		Место работы
Сведения о детях
Ф.И.О. ребенка	Число, месяц, год рождения	Что посещает ребенок	Состояние здоровья
Жилищные условия
Краткое содержание проблемы
Результаты первичного социально-медицинского обследования
Выводы специалиста
Предложения по организации социального патронажа

Комплексный план социальной реабилитации семьи
Мероприятие	Ответственный специалист	Цель проведения	Срок исполнения
Содержание патронатной работы
Дата	Коррекционно-реабилитационная работа		Выводы
Решение промежуточных консилиумов (1 раз в месяц)
Дата
Решение итогового консилиума
Мероприятия постреабилитационного контроля
Дата	Мероприятие	Срок выполнения	Результат