Приложение 2. Анкета медико-социально-психологического сопровождения беременной женщины, матери и ребенка

Приложение 2
к приказу Министерства
социальной политики
Нижегородской области
и Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19 сентября 2012 г. N 890/2248

Штамп учреждения

Анкета
медико-социально-психологического сопровождения беременной женщины, матери и ребенка
(заполняются специалистом учреждения здравоохранения)

1. Ф.И.О. (матери) ________________________________________________________

2. Дата рождения "___" ____________________ г.

3. Адрес регистрации ______________________________________________________

тел. ______________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания __________________________________________

5. Основные выявленные проблемы (нужное подчеркнуть)

5.1. Медицинские:

- болезнь женщины с угрозой жизни и здоровью;

- болезнь ребенка с угрозой жизни и здоровью;

- зависимость (алкогольная, наркотическая, никотиновая);

- психологическая нестабильность личности пациента, в том числе ярко выраженные симптомы алкогольной или наркотической зависимости, депрессии, апатии.

5.2. Социальные:

- материальные трудности: тяжелое материально-бытовое положение;

- отсутствие правоустанавливающих документов, необходимых для получения медицинской и социальной помощи по месту жительства;

- отсутствие жилья.

Психологические:

- отсутствие семейной поддержки;

- отсутствие у женщины эмоциональной связи с будущим ребенком;

- отсутствие представлений о воспитании ребенка;

- психологический кризис, связанный с рождением ребенка.

6. Рекомендации по организации медико-психологического сопровождения

(заполняется лечащим врачом либо психологом учреждения)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

7. Дополнительные сведения (состав семьи, жилищные условия)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

8. Учреждение здравоохранения: ____________________________________________

Подпись медицинского работника	____________________________	(___________________________)
		Ф.И.О
Дата заполнения