Приложение 2. Карта диспансеризации 14-летних подростков

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19 января 2012 г. N 60

Карта
диспансеризации 14-летних подростков

1. N амб. карты ___________________________

2. Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________

3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения: __________________

5. Страховой полис: серия __________ N ____________

Страховая компания: _____________________________

6. Дата обследования: ____________________________

7. Оценка физического развития:

Масса (кг) _________; рост (см) ________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

8. Оценка полового развития (с 10 лет):

8.1. Половая формула мальчика: Р _____ Ах _____ Fa ____.

8.2. Половая формула девочки: Р ______ Ma ______ Ах ______ Me _____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _______;

Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).

9. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования:

9.1. Практически здоров.

9.2. Диагноз ________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

9.2.1. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях -образовательного учреждения, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

9.2.2. Рекомендована высокотехнологическая медицинская помощь: да, нет (нужное подчеркнуть).

9.3. Диагноз __________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

9.3.1. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях -образовательного учреждения, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

9.3.2. Рекомендована высокотехнологическая медицинская помощь: да, нет (нужное подчеркнуть).

9.4. Диагноз ________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

9.4.1. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях -образовательного учреждения, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

9.4.2. Рекомендована высокотехнологическая медицинская помощь: да, нет (нужное подчеркнуть).

10. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

11. Группа здоровья: I, И, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

12. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

13. Осмотры врачей Даты осмотров: код педиатра _____________________________________

код детского хирурга __________________________________

код оториноларинголога ________________________________

код офтальмолога _____________________________________

код детского эндокринолога ____________________________

код акушера гинеколога для девочек ____________________

код детского уролога-андролога для мальчиков ___________

код стоматолога детского ______________________________

код травматолога-ортопеда _____________________________

14. Даты исследований:

лабораторные исследования:

общий анализ крови _________________;

общий анализ мочи _________________;

ультразвуковое исследование:

мошонки/органов малого таза ___________;

щитовидной железы ___________________;

измерение артериального давления _______;

ЭКГ _____________________________;

Врач-педиатр ____________________ (подпись)

___________________________________ (Ф.И.О.)