Приложение 2. Направление

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 27 января 2012 г. N 167

Штамп направляющего ЛПУ

Направление

( медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество

(полностью)

2. Дата рождения

(число, месяц, год)

3. Адрес регистрации по месту жительства

4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1- учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

5. Место работы, должность

6. Код льготы

7. Полис ОМС:

СНИЛС

-

-

-

8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1-1 группа, 2 - II группа, 3 - III группа

9. Диагноз направляющего учреждения

Основной

МКБ 10

Сопутствующий

МКБ 10

10. Жалобы

11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и N листка нетрудоспособности, дата и решение ВК)

12. Объективные данные:

13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):

14. Проведенное лечение:

15. Цель направления

(консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация с указанием вида оперативного вмешательства, иная)

Дата выдачи направления "___"_________________20___г.

Врач _________________/ФИО __________/Заведующий отделением (или председатель ВК)

___________________/_______________

Место печати ЛПУ