Приложение N 3. Образец заявления на выдачу удостоверения установленного образца

Приложение N 3
к приказу министерства социальной политики
Нижегородской области
от 11 января 2012 г. N 5

Образец заявления
на выдачу удостоверения установленного образца

В комиссию министерства социальной

политики Нижегородской области по

оформлению и выдаче гражданам

удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС, удостоверения

получившего или перенесшего лучевую болезнь и

другие заболевания, связанные с радиационным

воздействием вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом,

специального удостоверения единого образца

гражданам, подвергшимся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и

удостоверения единого образца гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне

от _____________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________

________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность:

________________________________________

серия __________ N _____________________

выдан __________________________________

(кем, когда)

тел. __________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть мои документы на выдачу удостоверения:

____________________________________________________________________ _______

1. Участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

2. Участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС члену семьи, в том числе вдове (вдовцу).

3. Получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом.

4. Получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания,

связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом члену семьи, в том числе вдове (вдовцу).

5. Специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

6. Гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

нужное указать в строке,

на основании следующих документов:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

(указываются документы, являющиеся основанием для выдачи соответствующего удостоверения)

_____________	_____________	__________________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения (указывается вид удостоверения).

_____________	_____________	__________________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)