Приложение 3. Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических учреждениях (организациях)

Приложение 3

Информация
по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических учреждениях (организациях)
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области
от 7 июня 2012 г. N 1405)

за ___________________________ 20__ г. (дата представления отчета)

N п/п	Международное непатентованное название лекарственного средства	Торговое название лекарственного средства (с указанием дозировки и лекарственной формы)	Организация - производитель лекарственного средства	Объем израсходованных средств на закупку лекарственного средства по результатам аукциона	Средняя цена одной упаковки лекарственного средства по результатам аукциона (котировок)	Организация - поставщик лекарственного средства	Серия лекарственного средства	Средняя цена одной упаковки лекарственного средства по международному непатентованному названию по одной дозировке и одной лекарственной форме
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Дополнительная информация:

1. Количество и наименование стационарных лечебно-профилактических учреждений (организаций), в которых проведен мониторинг за отчетный период: ________________________________

2. Суммарный объем финансирования на лекарственные средства: ________________________

3. Объем финансирования на лекарственные средства по каждому виду стационарного лечебно-профилактического учреждения (организации), прошедшего мониторинг: __________________________________