Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 28 апреля 2012 г. N 1096 "О порядке проведения диспансеризации студентов вузов города Нижнего Новгорода и Нижегородской области" (утратил силу)
- Приложение 4. Акт приема-передачи реестров счетов на оплату по диспансеризации студентов
Приложение 4. Акт приема-передачи реестров счетов на оплату по диспансеризации студентов
Приложение 4
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 28 апреля 2012 г. N 1096
Акт
приема-передачи реестров счетов на оплату по диспансеризации студентов
"_____________________________________________________________________________"
(наименование медицинской организации)
предъявляемых в ______________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
за ___________________________ 20__ года
(отчетный период)
|
N п/п |
Наименование файла |
Кол-во записей, всего (студентов) |
Отметки СМО |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
Настоящий АКТ приема-передачи реестров счетов студентов, прошедших диспансеризацию, предъявляемых к оплате, составлен в 2-х экземплярах на ______ листах.
|
Главный врач _______________ (подпись) |
/_____________________________ (расшифровка подписи) |
М.П.
|
Информацию передал от медицинской организации |
Информацию принял: от СМО |
||
|
_________________ (подпись) |
/_________________/ (расшифровка подписи) |
_________________ (подпись) |
/_______________/ (расшифровка подписи) |
|
"____" __________________ 20__ года |
"____" __________________ 20__ года |
||