Приложение 3. Реестр счетов на оплату расходов по диспансеризации студентов ВУЗов

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 28 апреля 2012 г. N 1096

Реестр
счетов на оплату расходов по диспансеризации студентов ВУЗов
за ____________ 2012 года

Медицинская организация - отправитель __________________________________ наименование медицинской организации Вид деятельности ______________________________________________________ Организационно-правовая форма/форма собственности _____________________ Получатель ___________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) Периодичность: ежемесячно, 10 числа ___________________________________ Единица измерения (руб.) ______________________________________________

коды по ОКУД _______ по ОКПО _______ по ОГРН _______ по ОКВЭД ______ по ОКОПФ/ОКФС ______ по ОКПО _______ по ОГРН ________ по ОКУД ________ по ОКЕИ _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес по месту регистрации	N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис	Диагноз по МКБ-10 (основной)	Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб.	Даты осмотров врачами-специалистами, проведения лабораторных и функциональных исследований
								терапевт	невролог	офтальмолог	хирург	оториноларинголог	гинеколог	анализ крови на сахар	анализ крови на ферменты	клинический анализ крови	клинический анализ мочи	электрокардиография	флюорография
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	1	18	19	20
	Всего

Руководитель медицинской организации _______________

_____________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________

_____________________________ (расшифровка подписи)