Приложение 2. Карта диспансеризации студентов

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 28 апреля 2012 г. N 1096

Карта
диспансеризации студентов

1. N амбулаторной карты ____________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

3. Число, месяц и год рождения ______________________________________________

4. Гражданство _____________________________________________________________

5. Место прикрепления ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Постоянное место жительства ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

7. Учебное заведение ________________________________________________________

8. Семейное положение ______________________________________________________

9. Страховой полис: серия _________ N ________________________________________

Страховая компания: ________________________________________________________

10. Дата обследования: ______________________________________________________

11. Оценка физического развития:

Масса (кг) _______; рост (см) _____; окружность грудной клетки (см) ______; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12. Сведения о заболеваемости _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

13. Осмотры врачей

Дата		Код	Диагноз (код по МКБ-10)	Группа состояния здоровья	Подпись врача
	терапевт
	гинеколог
	хирург
	офтальмолог
	невролог
	оториноларинголог
	Заключение
Дата
	терапевт
	гинеколог
	хирург
	офтальмолог
	невролог
	оториноларинголог