Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 2. Карта диспансеризации студентов
Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 28 апреля 2012 г. N 1096
Карта
диспансеризации студентов
1. N амбулаторной карты ____________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
3. Число, месяц и год рождения ______________________________________________
4. Гражданство _____________________________________________________________
5. Место прикрепления ______________________________________________________
____________________________________________________________________ _______
6. Постоянное место жительства ______________________________________________
____________________________________________________________________ _______
7. Учебное заведение ________________________________________________________
8. Семейное положение ______________________________________________________
9. Страховой полис: серия _________ N ________________________________________
Страховая компания: ________________________________________________________
10. Дата обследования: ______________________________________________________
11. Оценка физического развития:
Масса (кг) _______; рост (см) _____; окружность грудной клетки (см) ______; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
12. Сведения о заболеваемости _______________________________________________
____________________________________________________________________ _______
13. Осмотры врачей
|
Дата |
|
Код |
Диагноз (код по МКБ-10) |
Группа состояния здоровья |
Подпись врача |
|
|
терапевт |
|
|
|
|
|
гинеколог |
|
|
|
|
|
|
хирург |
|
|
|
|
|
|
офтальмолог |
|
|
|
|
|
|
невролог |
|
|
|
|
|
|
оториноларинголог |
|
|
|
|
|
|
Заключение |
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
терапевт |
|
|
|
|
|
гинеколог |
|
|
|
|
|
|
хирург |
|
|
|
|
|
|
офтальмолог |
|
|
|
|
|
|
невролог |
|
|
|
|
|
|
оториноларинголог |
|
|
|
|
|
|
Заключение |
|
|
|
|
14. Исследования:
|
Дата |
|
|
|
|
общий анализ крови |
|
|
общий анализ мочи |
|
|
|
ЭКГ |
|
|
|
флюорография органов грудной клетки |
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
общий анализ крови |
|
|
общий анализ мочи |
|
|
|
ЭКГ |
|
|
|
флюорография органов грудной клетки |
|
15. Впервые выявленные при диспансеризации заболевания и факторы риска
|
|
|
|
20___ г. |
|
|
20___ г. |
|
|
20___ г. |
|
|
20___ г. |
|
|
20___ г. |
|
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования:
16.1. Практически здоров.
16.2. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ-10):
16.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: ____________________________
17. Группа здоровья: I, II, III (нужное подчеркнуть).
|
Врач-терапевт |
_________________________ / (подпись) |
__________________________ (Ф.И.О.) |