Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области
от 18 октября 2012 г. N 2433/387-о
"Об утверждении Временного Порядка учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации права на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи"
10 сентября 2014 г.
Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 30 марта 2015 г. N 1270/167-о настоящий приказ признан утратившим силу с 1 апреля 2015 г.
В целях реализации прав граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываем:
1. Утвердить прилагаемый Временный Порядок учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации прав граждан на выбор медицинской организации, при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи (далее - Временный порядок).
2. Ввести в действие Временный порядок с 1 ноября 2012 года.
3. ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр" (Коновалов А.А.), отделу организации обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Мальханова А.Н.) довести Временный порядок до сведения медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области.
4. Руководителям медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, и руководителям страховых медицинских организаций, заключивших с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, руководствоваться в работе утвержденным Временным порядком.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Нижегородской области Переслегину И.А. и заместителя директора по организации обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области Романову Т.Е.
Министр |
А.В. Карцевский |
Директор |
Е.И. Хлабутина |
Настоящий Временный порядок вводится в действие с 1 ноября 2012 г.
Временный Порядок
учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации прав граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области
от 18 октября 2012 г. N 2433/387-о)
10 сентября 2014 г.
Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 10 сентября 2014 г. N 2086/264-о в раздел I настоящего Порядка внесены изменения, вводимые в действие с 1 октября 2014 г.
I. Общие положения
1. Временный Порядок учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации права на выбор медицинской организации при оказании первичной медико-санитарной помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи (далее - Временный порядок) разработан во исполнение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", приказа Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2011 N 1496н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях", приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2012 N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи", приказа Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития РФ от 25 января 2011 года N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2012 года N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" и устанавливает общие принципы взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования и застрахованными по ОМС лицами для учета застрахованного населения при осуществлении оплаты медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - программы ОМС).
2. Временный порядок регулирует:
- порядок учета и отчетности о численности застрахованного населения, прикрепившегося к медицинским организациям Нижегородской области, участвующим в реализации программы ОМС;
- взаимоотношения между участниками ОМС (медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, Территориальным фондом ОМС) и застрахованными по ОМС лицами по вопросам учета застрахованного населения, прикрепленного к медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС Нижегородской области;
- порядок ведения базы данных застрахованных по ОМС Нижегородской области с учетом выбора гражданином медицинской организации;
- порядок разрешения спорных вопросов, возникающих при учете застрахованного населения, прикрепившегося к медицинской организации.
3. В настоящем Временном Порядке используются следующие определения:
ОМС - обязательное медицинское страхование.
ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.
СМО - страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.
МО - медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области и оказывающая первичную медико-санитарную помощь.
Застрахованный гражданин - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.
4. Прикрепление граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к МО осуществляется на основании учета граждан:
- проживающих на территории зоны обслуживания МО с указанием населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры;
- воспользовавшихся правом выбора МО, в т.ч. застрахованных лиц, впервые принимаемых на обслуживание, проживающих (пребывающих) в зоне обслуживания той или иной МО, не воспользовавшихся правом выбора МО, в соответствии с действующим законодательством на основании заявления по форме (далее - заявление) Приложения 1 к Временному Порядку.
Учет прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к МО ведется ТФОМС, МО, СМО.
5. Указанный порядок распространяется и на граждан, застрахованных по ОМС в иных субъектах Российской Федерации, временно проживающих (пребывающих) на территории Нижегородской области в зоне обслуживания той или иной МО.
Положительное решение о прикреплении на обслуживание застрахованных по ОМС лиц, проживающих вне территории обслуживания выбранной ими МО, может быть принято руководителем МО при условии:
- возможности организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в полном объеме и с учетом требований пункта 18 приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";
- возможности организации педиатрической помощи в полном объеме и с учетом требований Приложения N 2 приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2012 N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи";
- наличия объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области.
II. Учет выбора медицинской организации застрахованным гражданином
2.1. Застрахованный гражданин считается прикрепленным к МО для оказания первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу до даты прикрепления к выбранной МО.
2.2. Выбор МО осуществляется застрахованным гражданином не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) путем подачи заявления о выборе МО. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается его родителями или другими законными представителями.
2.3. Заявление о выборе МО оформляется застрахованным гражданином в письменной форме или машинописным способом и подается в выбранную МО. При подаче заявления предъявляются оригиналы документов, подтверждающих сведения, содержащиеся в заявлении. Медицинские организации регистрируют заявления в Журнале по форме Приложения N 2 к Временному порядку.
2.4. МО в день принятия заявления направляет информацию о гражданине, обратившемся с заявлением о выборе МО, в соответствующий филиал ТФОМС в электронном виде по защищенным каналам связи по форме Приложения 3 к Временному Порядку.
2.5. Филиал ТФОМС в день получения информации из МО, принявшей заявление, направляет сведения о гражданине, обратившемся с заявлением о выборе медицинской организации, в ТФОМС.
2.6. ТФОМС в течение 3-х рабочих дней после получения информации из филиала ТФОМС:
- идентифицирует запись о застрахованном лице в региональном сегменте единого регистра застрахованных и делает отметку о прикреплении в полях: "Сведения о прикреплении к МО: присвоенный реестровый номер медицинской организации и "Дата прикрепления";
- направляет сведения о прикреплении гражданина к выбранной им МО и, соответственно, откреплении от другой МО в СМО, где гражданин застрахован, в филиал ТФОМС.
2.7. Филиал ТФОМС в день получения информации из ТФОМС направляет сведения об откреплении гражданина в МО, в которой гражданин находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.
2.8. СМО в день получения информации из ТФОМС делает отметку о прикреплении гражданина к одной МО и откреплении от другой МО в собственном регистре застрахованных.
2.9. В течение двух рабочих дней после получения информации из ТФ ОМС руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его законного представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание либо об отказе в принятии с указанием причин отказа.
На принятом заявлении ставится отметка о факте прикрепления застрахованного гражданина с расшифровкой подписи руководителя медицинской организации, указанием даты прикрепления и печать МО либо отметка об отказе в прикреплении.
2.10. После получения уведомления, указанного в пункте 2.7. настоящего Временного Порядка, МО, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в МО, принявшую заявление.
2.11. Застрахованный гражданин не может быть прикреплен на медицинское обслуживание для получения первичной медико-санитарной помощи более чем к одной МО.
2.12. МО ведет учет прикрепленных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, с учетом реализации права на выбор МО. Заявления о выборе медицинской организации хранятся в "Медицинских картах амбулаторного больного" (ф. 025/у), "Истории развития ребенка" (ф. 112/у), в соответствии с установленными сроками хранения указанной первичной медицинской документации.
2.13. Администрация МO несет ответственность за предоставление достоверной информации о прикреплении граждан.
2.14. Для ведения учета граждан, прикрепившихся к МО, приказами руководителей медицинских организаций определяются ответственные лица, имеющие соответствующий доступ к персональным данным застрахованных граждан в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
2.15. При замене полиса ОМС или в случае его утери прикрепление застрахованных к МО сохраняется.
2.16. Оказание неотложной медицинской помощи гражданам при их обращении организуется беспрепятственно и бесплатно всеми МО без соблюдения территориального принципа и принципа прикрепления на обслуживание к той или иной медицинской организации и оплачивается СМО, застраховавшей гражданина.
2.17. Учет прикрепившихся лиц, застрахованных в иных субъектах Российской Федерации, а также передача сведений о них в филиал ТФОМС осуществляется отдельным файлом.
III. Учет застрахованных граждан, прикрепившихся на обслуживание к той или иной МО, в страховой медицинской организации
3.1. СМО ведет автоматизированный учет прикрепления застрахованных граждан в разрезе каждой МО.
СМО отражает информацию о прикреплении застрахованных граждан в регистре застрахованных СМО.
3.2. СМО ведет и актуализирует информацию о прикреплении к МО путем внесения в регистр застрахованного населения информации о прикрепившихся застрахованных гражданах, полученной от ТФОМС с указанием наименования МО, к которой прикрепился застрахованный, даты прикрепления.
3.3. СМО несет ответственность за подлинность сведений о прикреплении, содержащихся в собственном регистре застрахованного населения.
3.4. СМО ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, проводит сверку с МО по численности прикрепленных застрахованных граждан с оформлением "Акта сверки численности застрахованных граждан, прикрепленных к МО по состоянию на _______" (далее - Акт сверки) по форме Приложения 4 к Временному Порядку.
3.5. СМО ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в ТФОМС Нижегородской области реестр проведенных сверок с МО с указанием наименования МО и даты подписи Акта сверки.
3.6. СМО ежемесячно, в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в МО сведения об открепленных застрахованных гражданах (в т.ч. умерших), которые ранее были прикреплены к данной МО, по форме Приложения 5 к Временному Порядку.
Приложение 1
к Временному Порядку учета
прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому
страхованию, к медицинским
организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской
помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания
населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи
Руководителю медицинской организации
________________________________
(наименование и фактический адрес медицинской организации)
________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации)
Заявление
(заполняется лично заявителем или его законным представителем)
I. Информация о гражданине
1.1. Фамилия _______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.2. Имя ___________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии) _________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж. |
|
Жен. |
|
(нужное отметить знаком "V") |
1.5. Дата рождения: "____"___________________ ______ г.
1.6. Место рождения
1.7. Гражданство: ___________________________________________________
1.8. Полис ОМС: N _________________________________________________
1.9. Страховая медицинская организация: ______________________________
1.10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
____________________________________________________________________
1.11. Документ, удостоверяющий личность: вид документа: ___________________________
серия: __________ номер __________________ дата выдачи: ____________________________
кем выдан ______________________________________________________________________
1.12. Адрес фактического проживания:
город (село, деревня,_): __________________________________________________________
район: _________________________________________________________________________ _
область (край, республика): ________________________________________________________
адрес (улица, дом, корпус, квартира): _______________________________________________
1.13. Адрес постоянной регистрации:
город (село, деревня, _): _________________________________________________________
район:______________________________________________________________ _____________
область (край, республика):_________________________________________________________
адрес (улица, дом, корпус, квартира):________________________________________________
1.13. Дата регистрации по месту жительства __________________________________________
1.14. Контактный телефон: код ________ домашний _________________ рабочий _________________
Адрес электронной почты: _______________________________________
II. Сведения о представителе
2.1. Фамилия ___________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя _______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: |
мать |
|
отец |
|
иное |
|
(нужное отметить знаком "V") |
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________________
2.6. Документ и его реквизиты, подтверждающий полномочия законного представителя:
____________________________________________________________________ ____
2.6. Серия ______________________
2.7. Номер ______________________
2.8. Дата выдачи _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ______________ домашний _________________ рабочий _____________________
Адрес электронной почты: __________________________________________
III. Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) к медицинской организации
____________________________________________________________________ _______
(наименование МО)
для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на текущий год.
Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления
__________________________________________________________________
Осознаю, что я (представляемый) буду (будет) откреплен (а) от медицинской организации
____________________________________________________________________ ______,
(наименование МО)
в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.
Подпись застрахованного лица ____________________________
"_____" ___________________ 20___ г.
(дата)
Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому ____________________
(подпись заявителя)
Подпись руководителя медицинской организации |
_____________ |
_____________ (ФИО) |
"___"__________20__г.
(дата) м.п.
Приложение 2
к Временному Порядку учета
прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому
страхованию, к медицинским
организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской
помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания
населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи
Форма журнала
регистрации заявлений граждан, прикрепившихся к медицинской организации
N п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Наименование СМО |
Серия и N полиса ОМС |
СНИЛС |
Наименование МО, к которой ранее был прикреплен гражданин |
Дата подачи заявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3
к Временному Порядку учета
прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому
страхованию, к медицинским
организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской
помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания
населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи
Сведения
о застрахованных гражданах, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи
в ______________________________________
(наименование медицинской организации)
по __________________________________________________
(наименование СМО)
за _____________________________
(дата)
N п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Серия документа, удостоверяющего личность |
Номер документа, удостоверяющего личность |
Наименование СМО |
Серия полиса ОМС |
N полиса ОМС |
СНИЛС |
МО, к которой ранее был прикреплен гражданин(реестровый номер) |
Дата подачи заявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 4
к Временному Порядку учета
прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому
страхованию, к медицинским
организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской
помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания
населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи
Акт сверки
численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО
_____________________________
по состоянию на ___________________ (наименование МО)
По данным СМО |
По данным МО |
|||||||||||||||||||||
Численность застрахованных лиц, прикрепленных к МО, всего |
В том числе, |
Численность застрахованных лиц, прикрепленных к МО, всего |
В том числе, |
|||||||||||||||||||
Дети 0 - 4 года |
Дети 5 - 17 лет |
Трудоспособного возраста |
Старше трудоспособного возраста |
Дети 0-4 года |
Дети 5 - 17 лет |
Трудоспособного возраста |
Старше трудоспособного возраста |
Трудоспособного возраста |
Старше трудоспособного возраста |
|||||||||||||
18 - 54 лет |
18 - 59 лет |
55 лет и старше |
60 лет и старше |
18 - 54 лет |
18 - 59 лет |
55 лет и старше |
60 лет и старше |
|||||||||||||||
ж |
м |
ж |
м |
ж |
м |
ж |
м |
|
ж |
м |
ж |
м |
ж |
м |
ж |
м |
м |
ж |
м |
ж |
м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель МО _______________ ФИО (подпись) |
Руководитель СМО _______________ ФИО (подпись) |
М.П. Дата ______________ |
М.П. Дата ______________ |
Приложение 5
к Временному Порядку учета
прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому
страхованию, к медицинским
организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской
помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания
населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи
Сведения
об открепленных застрахованных лицах в связи с подачей ими заявления о выборе другой МО, а также умерших, которые ранее были прикреплены к данной МO
_____________________________________
(наименование МО)
N п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес застрахованного лица |
Серия полиса ОМС |
N полиса ОМС |
Дата открепления |
Дата смерти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель СМО ______________ подпись |
__________________________ ФИО |
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 18 октября 2012 г. N 2433/387-о "Об утверждении Временного Порядка учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации права на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи"
Настоящий Временный порядок вводится в действие с 1 ноября 2012 г.
Текст приказа официально опубликован не был
Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 30 марта 2015 г. N 1270/167-о настоящий приказ признан утратившим силу с 1 апреля 2015 г.
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 10 сентября 2014 г. N 2086/264-о
Изменения вводятся в действие с 1 октября 2014 г.