Приложение 2. Информация по пациенту с ожоговой травмой при передаче сведений в ФГБУ "ННИИТО" Минздрава России

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области
и ФГБУ "ННИИТО" Минздрава России
от 11 декабря 2012 г. N 2923/37

Информация
по пациенту с ожоговой травмой при передаче сведений в ФГБУ "ННИИТО" Минздрава России

1. Ф.И.О.

2. Возраст (дата рождения).

3. Время, дата, обстоятельства травмы.

4. Время и дата поступления в лечебно-профилактическое учреждение.

5. Диагноз (с указанием причины ожога, площади и глубины поражения).

5.1. Сопутствующий диагноз

6. Наличие сочетанной травмы (да, нет)________________________ .

Нужное подчеркнуть, при наличии сочетанной травмы указать диагноз

7. Ожог дыхательных путей ________________( да, нет).

Нужное подчеркнуть

8. Наличие ожогового шока ___________(да, нет). Указать по степени.

Нужное подчеркнуть

9. Проведение ИВЛ _______________________(да, нет).

Нужное подчеркнуть

10. Проводимое лечение, в том числе с указанием времени назначения (после поступления) проведенной противошоковой, инфузионной терапии. Объем противошоковой, инфузионной терапии, с указание наименования препаратов. Проводимая антибактериальная терапия (конкретно с указанием названия препарата, длительности, дозы и кратности введения). Профилактика столбняка: противостолбнячная сыворотка и (или) противостолбнячный анатоксин, и (или) АДС-М с указанием - серия, номер, срок годности препарата, дата введения, путь и место введения.

11. Общее состояние больного. Объективный статус. Состояние ожоговой раны. Оценка сознания. Состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Диурез.

12. Клинико-лабораторные данные (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови).

13. Ф.И.О. врача передавшего информацию (разборчиво).

14. Контактный телефон (обязательно): рабочий или сотовый.