Приложение 7. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области от 18 сентября 2012 г. N 2184 настоящий приказ дополнен приложением 7

Приложение 7
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 22 июня 2012 г. N 1515

Председателю
Санкт-Петербургского регионального межведомственного
экспертного совета по установлению причинной связи
заболеваний, инвалидности и смерти граждан,
подвергшихся воздействию радиационных факторов

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболеваний (инвалидности или смерти) <*> Ф.И.О. (пострадавшего) ____________________________________________ с радиационным воздействием _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются обстоятельства радиационного воздействия)

Сведения о заявителе _______________________________________________________________________
<*> Ф.И.О.
<*> Дата рождения			пол:	СНИЛС:
	E-mail:		тел:
<*> Адрес	<*> Индекс		<*> Регион	<*> Район
	<*> Населенный пункт		<*> улица	<*> Дом	<*> Квартира
Сведения о пострадавшем
<*> Ф.И.О.
<*> Дата рождения			пол:	СНИЛС:
	E-mail:		тел:
<*> Адрес	<*> Индекс		<*> Регион	<*> Район
	<*> Населенный пункт		<*> улица	<*> Дом	<*> Квартира
Дата пребывания в зоне радиационного воздействия		с:		по:
Место работы в период радиационного воздействия
Должность в период радиационного воздействия

<*> Дата подачи заявления: ___ __________ ____ Подпись _________

<*> - обязательное поле для заполнения.

Перечень
документов, представляемых на рассмотрение экспертного совета для решения вопроса о связи заболеваний, инвалидности, смерти с воздействием радиационных факторов

1. Заявление подателя документов.

2. Направление органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации (Министерство здравоохранения. Комитет по здравоохранению, Департамент здравоохранения области).

3. Нотариально заверенная копия удостоверения Российской Федерации установленного образца, подтверждающего факт пребывания в зоне радиоактивного воздействия.

4. Справка о продолжительности участия и работах по ликвидации радиационной аварии и полученной дозе облучения (из военкомата или отдела кадров).

5. Подробная выписка из медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты) с описанием состояния здоровья до и после радиационного воздействия, с указанием времени начала заболевания, частоты обострений, данных о временной утрате трудоспособности, результатов клинических исследований (заверенные печатью лечебного учреждения, выдавшего документ).

6. При рассмотрении причинной связи заболеваний, инвалидности детей I - II поколений граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов, - ксерокопия свидетельства о рождении.

7. При наличии инвалидности:

- ксерокопия акта освидетельствования МСЭК, направления на МСЭК (форма 088у);

- ксерокопия справки МСЭК с указанием группы инвалидности.

8. Ксерокопия паспорта.

9. На умерших:

- пункты 1, 2, 3, 4, 5, 7;

- заверенная печатью медицинского учреждения, выдавшего документ, ксерокопия протокола патологоанатомического или судебно-медицинского (судебно-химического) исследования;

- ксерокопия свидетельства о смерти;

- ксерокопия документа, удостоверяющего родственные отношения с умершим гражданином, подвергшимся воздействию радиационных факторов (свидетельство о браке, свидетельство о рождении и др.).

<*> Оборотная сторона заявления.