Приложение 6. Форма заявления пациента на включение в регистр больных с ХПН

Приложение 6
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19 октября 2012 г. N 2440

Форма
заявления пациента на включение в регистр больных с ХПН

Председателю диализной комиссии
Министерства здравоохранения
Нижегородской области от пациента
(Ф.И.О.) ________________________
_________________________________
_________________________________
дата рождения ___________________
адрес места регистрации _________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
адрес места жительства __________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
контактные телефоны _____________
_________________________________
_________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть мои медицинские документы и внести меня в регистр больных с хронической почечной недостаточностью.

Я информирован(а) о необходимости регулярного врачебного наблюдения, проведения лабораторных и инструментальных исследований, выполнения врачебных назначений на додиализном этапе лечения.

Я также информирован(а) о методах заместительной почечной терапии и их возможных осложнениях. Я согласен (согласна) на их проведение в случае наличия у меня медицинских показаний.

Я уведомлен(а) о том, что для программного диализа необходим регулярный приезд в отделение (центр) диализа не реже 3 раз в неделю, а также о том, что в случае нарушения врачебных предписаний и регулярности проведения гемодиализа возникнут серьезные осложнения или смерть.

Подпись, дата.