Приложение 2. Анкета

Информация об изменениях:

Приказом Министерства образования Нижегородской области от 23 июля 2013 г. N 1801 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 сентября 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению об организации
и проведении конкурса
на замещение вакантной
должности руководителя
государственной общеобразовательной
организации Нижегородской области
(с изменениями от 23 июля 2013 г.)

Анкета
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия			Место для фотографии
Имя
Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

8. Были ли Вы судимы (когда и за что)

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации (в т.ч. за границей)

поступления

ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

11. Ваши близкие родственники (жена, дети, отец, мать, братья, сестры).

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной

вид связи)

14. Паспорт или документ, его заменяющий

(серия, номер, кем и когда выдан)

15. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

16. ИНН (если имеется)

17. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

"

"

20

г.

Подпись

М. П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"

"

20

г.

(подпись, фамилия работника кадровой службы)