Реестр на оплату медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении), ФАПе по посещениям

уровень МО ___

Реестр
на оплату медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении), ФАПе по посещениям
__________________________________________________________
(наименование МО)
за _____________ месяц 20___ года
(утв. пунктом 1.5. приказа ТФОМС Нижегородской области от 29 декабря 2012 г. N 493-о)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения, число месяц год	Адрес по месту регистрации	Серия и N полиса ОМС	Название СМО, выдавшей полис	Код по МКБ-X
1	2	3	4	5	6	7	8

Наименование врачебной должности	Дата оказания медицинской помощи	Код посещения*	Тариф 1-го посещения	Итого к оплате
9	10	11	12	13

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"____" _____________20__г.

*Код посещения:

01 - диспансерное наблюдение

02 - патронаж

03 - посещение к среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный прием, при временном отсутствии врача участковой службы

04 - посещение к медицинскому персоналу, ведущему прием в ФАПе

05 - разовые посещения по поводу заболевания

06 - посещения, связанные с диагностическим обследованием

07 - посещения, связанные с направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар

08 - иные посещения (получение справки, санаторно-курортной карты, других медицинских документов и т.д.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word