Приложение

Приложение
к Приказу ТФОМС
Нижегородской области
от 27 февраля 2013 г. N 56-О

Реестр
на оплату законченного случая проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения (1 этап диспансеризации - законченный случай диспансеризации)
__________________________________________________________________
(наименование МО)
за ___________ месяц 20__года
(утв. пунктом 1.20. приказа ТФОМС Нижегородской области от 29 декабря 2012 г. N 493-о)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения, число месяц год	Адрес по месту регистрации	Серия и N полиса ОМС	Название СМО, выдавшей полис	Диагноз по МКБ-X (основной)	Тариф на 1 законченный случай проведения диспансеризации определенной группы взрослого населения (1 этап)*
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований**
Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача		Измерение артериального давления	Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела	Определение уровня общего холестерина в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод)	Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод)	Определение суммарного сердечно-сосудистого риска	Измерение внутриглазного давления	Осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование		Клинический анализ крови (в объеме не менее определения концентрации гемоглобина в эритроцитах, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов)
дата	Код должности	дата	дата	дата	дата	дата	дата	дата	Код должности	дата
10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований**
Клинический анализ крови развернутый	Общий анализ мочи	Анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня общего белка, альбумина, фибриногена, креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина, натрия, калия)	Маммография	Исследование кала на скрытую кровь	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	Флюорография легких	Электрокардиография (в покое)
дата	дата	дата	дата	дата	дата	дата	дата
21	22	23	24	25	26	27	28

Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований**
Определение уровня простатспецифического антигена в крови	Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога		Прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключения врача-невролога), проведение краткого профилактического консультирования
дата	дата	Код должности врача	дата	Код должности врача
29	30	31	32	33

(*) случай диспансеризации 1 этапа считается законченным в случае выполнения не менее 85% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина, в том числе:

- для женщин:

возрастной группы 21, 24, 27, 30, 33, 36 лет не менее 10 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта;

возрастной группы 39, 42 года не менее 11 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта;

возрастной группы 45, 48, 54, 60, 69, 75, 81, 87, 93, 99 лет не менее 13 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта;

возрастной группы 51, 57, 63 года не менее 14 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта;

возрастной группы 66, 72, 78, 84, 90, 96 лет не менее 12 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта

- для мужчин:

возрастной группы 21, 24, 27, 30, 33 года не менее 10 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта;

возрастной группы 36 лет не менее 10 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта

возрастной группы 39, 42, 45, 48, 66, 72, 78, 84, 90, 96 лет не менее 11 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта;

возрастной группы 51, 63 года не менее 13 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта;

возрастной группы 54, 60, 69, 75, 81, 87, 93, 99 лет не менее 12 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта.

(**) - Заполняется только в электронном варианте реестра с указанием даты осмотра врачами-специалистами и/или фельдшером (акушеркой), проведения лабораторных и функциональных исследований

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"____" _____________20__г.

Реестр
на оплату проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения (2 этап диспансеризации)
_________________________________________________________________
(наименование МО)
за __________ месяц 20___года
(утв. пунктом 1.21. приказа ТФОМС Нижегородской области от 29 декабря 2012 г. N 493-о)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения, число месяц год	Адрес по месту регистрации	Серия и N полиса ОМС	Название СМО, выдавшей полис	Код по МКБ-X	Дата приема (осмотра) врача-терапевта, включающего определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), а также направление при наличии медицинских показаний на индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) для получения специализированной в том числе высокотехнологичной медицинской помощи на санаторно-курортное лечение	Тариф на 1 посещение к врачу-терапевту при проведении 2 этапа диспансеризации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований*

Осмотр (консультация) врача-невролога (в случае указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования у женщин/мужчин, не находящихся под диспансерным наблюдением по данному поводу, а также для женщин не прошедших осмотр врача-невролога на первом этапе диспансеризации)

Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-колопроктолога (при положительном анализе кала на скрытую кровь)

Осмотр (консультация) врача-офтальмолога (для женщин/мужчин имеющих повышенное внутриглазное давление)

Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии)

Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога (при впервые выявленном повышении уровня простатспецифического антигена в крови и (или) выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможных заболеваниях предстательной железы)

Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья (для женщин с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний по направлению врача-терапевта)

Определение липидного спектра крови (уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов) (для женщин /мужчин с выявленным повышением уровня общего холестерина в крови)

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований*								Итого к оплате (сумма граф 10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32) (**)
Определение уровня гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе (для женщин /мужчин с выявленным повышением уровня глюкозы в крови)		Дуплексное сканирование брахицефальных артерий (в случае наличия указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования, по назначению врача-невролога, а также для женщин в возрасте старше 55 лет, мужчин 45 лет и старше при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение)		Эзофагогастродуоденоскопия (при выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможном онкологическом заболевании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, или отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта)		Колоноскопия или ректороманоскопия (по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога)
дата	Тариф	дата	Тариф	дата	Тариф	дата	Тариф
25	26	27	28	29	30	31	32	33

(*) - Заполняется в бумажном и электронном варианте реестра с указанием даты осмотра врачами-специалистами, проведения лабораторных и функциональных исследований, а также соответствующие тарифы

(**) - для расчета суммы оплаты используются:

- тарифы на посещение к врачу-терапевту при проведении 2 этапа диспансеризации;

- тарифы на посещение к врачу-специалисту для проведения углубленного профилактического консультирования по итогам 1 этапа диспансеризации;

- тарифы по проведенным лабораторных и функциональных исследований по показаниям результатов 1 этапа диспансеризации.

Остальные тарифы заполняются по умолчанию значением "0".

Примечание: случай диспансеризации 2 этапа считается законченным в случае выполнения осмотров врачами-специалистами, исследований и иных медицинских мероприятий, предусмотренных 2 этапом диспансеризации, необходимость проведения которых определена по результатам 1 этапа диспансеризации.

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"_____"__________20__г.

Реестр
на оплату законченного случая проведения профилактического медицинского осмотра (законченный случай профилактического медицинского)
__________________________________________________________________
(наименование МО)
за ___________ месяц 20__года
(утв. пунктом 1.22. приказа ТФОМС Нижегородской области от 29 декабря 2012 г. N 493-о)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения, число месяц год	Адрес по месту регистрации	Серия и N полиса ОМС	Название СМО, выдавшей полис	Диагноз по МКБ-X (основной)	Тариф на 1 законченный случай проведения профилактического медицинского осмотра *
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований**
Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача		Измерение артериального давления	Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела	Определение уровня общего холестерина в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод)	Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод)	Определение суммарного сердечно-сосудистого риска	Флюорография легких	Клинический анализ крови (в объеме не менее определения концентрации гемоглобина в эритроцитах, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов)
дата	Код должности	дата	дата	дата	дата	дата	дата	дата
10	11	12	13	14	15	16	17	18

Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований**
Маммография	Исследование кала на скрытую кровь	Прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключения врача-невролога), проведение краткого профилактического
дата	дата	дата	Код должности врача
19	20	21	22

(*) случай профилактического медицинского осмотра считается законченным в случае выполнения не менее 85% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина, в том числе:

- для женщин:

возрастной группы 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38 лет не менее 8 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта;

возрастной группы 40, 41, 43, 44 года не менее 9 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта;

возрастной группы 46, 47, 49, 50, 52, 53, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 65, 67, 68, 70, 71, 73, 74 года не менее 11 обследований,

включая прием (осмотр) врача-терапевта

возрастной группы 76, 77, 79, 80, 82, 83, 85, 86, 88, 89, 91, 92 года не менее 10 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта

- для мужчин:

возрастной группы 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38 лет не менее 8 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта;

возрастной группы 40, 41, 43, 44 года не менее 9 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта

возрастной группы 46, 47, 49, 50, 52, 53, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 65, 67, 68, 70, 71, 73, 74, 76, 77, 79, 80, 82, 83, 85, 86, 88, 89, 91, 92 года не менее 10 обследований, включая прием (осмотр) врача-терапевта

(**) -Заполняется только в электронном варианте реестра с указанием даты осмотра врачами-специалистами, проведения лабораторных и функциональных исследований

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"____" _____________20__