Приложение

Приложение
к приказу министерства поддержки и
развития малого предпринимательства,
потребительского рынка и услуг
Нижегородской области
от 29 января 2013 г. N 13

Форма заявления
о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

В министерство поддержки и развития
малого предпринимательства,
потребительского рынка и услуг
Нижегородской области

Заявление
о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

____________________________________________________________________ _____________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование,

____________________________________________________________________ _____________

и организационно-правовая форма юридического лица,

____________________________________________________________________ _____________

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________________ _____________

данные документа, удостоверяющие его личность)

____________________________________________________________________ _____________

место нахождения (место жительства) ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица,

____________________________________________________________________ ______________

(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ ______________

(номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности __________________________

____________________________________________________________________ _______________

ОГРН ___________________; _________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый

____________________________________________________________________ _______________

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа,

____________________________________________________________________ _______________

осуществившего государственную регистрацию)

ИНН ____________________; __________________________________________________________

(данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома

черных металлов, цветных металлов; на выполнение работ

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(указывается вид выполняемых работ в составе лицензируемого вида деятельности)

Перечень реквизитов, имеющихся документов:

____________________________________________________________________ _________________

(реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшей документ, дата, номер), перечень которых определен

____________________________________________________________________ _________________

положением о лицензировании и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении

____________________________________________________________________ _________________

документов, на которые распространяется требование п. 2 ч. 1 ст. 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ)

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины:

____________________________________________________________________ _________________

Прошу направить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме по адресу:

____________________________________________________________________ _________________

__________________	______________________	______________________
(должность уполномоченного лица)	(подпись уполномоченного лица)	(ф.и.о. уполномоченного лица)
М.П.
" ___ " _______________ 20__ г.

Форма заявления
о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

В министерство поддержки и развития
малого предпринимательства,
потребительского рынка и услуг
Нижегородской области

Заявление
о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

____________________________________________________________________ _________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование,

____________________________________________________________________ __________________

и организационно-правовая форма юридического лица,

____________________________________________________________________ __________________

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________________ __________________

данные документа, удостоверяющие его личность)

____________________________________________________________________ __________________

место нахождения (место жительства) _____________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица,

____________________________________________________________________ ___________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ ___________________

(номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

ОГРН ___________________; ______________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый

____________________________________________________________________ ____________________

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа,

____________________________________________________________________ ____________________

осуществившего государственную регистрацию))

ИНН ____________________; _______________________________________________________________

(данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

просит переоформить лицензию _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

(серия, регистрационный номер, дата предоставления, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)

на _________________________________________________________________________ ______________

(указывается вид выполняемых работ в составе лицензируемого вида деятельности)

в связи _________________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ______________________

____________________________________________________________________ ______________________

(указывается причина переоформления лицензии)

Перечень реквизитов, имеющихся документов:

____________________________________________________________________ ______________________

(реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшей документ, дата, номер), перечень которых определен

____________________________________________________________________ ______________________

положением о лицензировании и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении

____________________________________________________________________ ______________________

документов, на которые распространяется требование п. 2 ч. 1 ст. 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ)

____________________________________________________________________ ______________________

____________________________________________________________________ ______________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины:

____________________________________________________________________ ______________________

Прошу направить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме по адресу:

____________________________________________________________________ ______________________

__________________	______________________	______________________
(должность уполномоченного лица)	(подпись уполномоченного лица)	(ф.и.о. уполномоченного лица)
М.П.
" ___ " _______________ 20__ г.

Форма заявления
о предоставлении дубликата лицензии на заготовку, хранение,переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

В министерство поддержки и развития
малого предпринимательства,
потребительского рынка и услуг
Нижегородской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

____________________________________________________________________ ____________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование,

____________________________________________________________________ ____________________

и организационно-правовая форма юридического лица,

____________________________________________________________________ ____________________

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________________ ____________________

данные документа, удостоверяющие его личность)

____________________________________________________________________ ____________________

место нахождения (место жительства) _______________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица,

____________________________________________________________________ _____________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _____________________

(номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты)

просит предоставить дубликат лицензии ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

(серия, регистрационный номер, дата предоставления)

на _________________________________________________________________________ ______________

(указывается вид выполняемых работ в составе лицензируемого вида деятельности)

____________________________________________________________________ ______________________

в связи _________________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ______________________

(указывается причина предоставления дубликата лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины:

____________________________________________________________________ ______________________

__________________	______________________	______________________
(должность уполномоченного лица)	(подпись уполномоченного лица)	(ф.и.о. уполномоченного лица)
М.П.
" ___ " _______________ 20__ г.

Форма заявления
о предоставлении выписки из реестра лицензий на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

В министерство поддержки и развития
малого предпринимательства,
потребительского рынка и услуг
Нижегородской области

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

____________________________________________________________________ ____________

(указываются полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

____________________________________________________________________ ____________

фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

просит предоставить выписку из реестра лицензий на _________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указывается вид выполняемых работ в составе лицензируемого вида деятельности)

по _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____________

(указывается наименование организации и (или) место осуществления деятельности, ИНН, ОГРН (если имеются))

Контактный телефон _______________________________________________________________

__________________	______________________	______________________
(должность уполномоченного лица)	(подпись уполномоченного лица)	(ф.и.о. уполномоченного лица)
М.П.
" ___ " _______________ 20__ г.

Форма описи
документов о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Опись
документов о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

____________________________________________________________________ _

(указываются сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

____________________________________________________________________ _

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются сведения об этих земельных участках, зданиях, строениях, сооружениях и помещениях)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности
5.	Копии документов, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов
6.	Копии документов о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - соискателем лицензии в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов
7.	Сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии
	ИТОГО:

Документы сдал, копию описи получил:

______________________________________________________(подпись, Ф.И.О.)

Документы принял:

_______________________________________________________(подпись, Ф.И.О.)

"____" _______________ 20__ г.

Форма описи
документов о намерении осуществления заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов на территории Нижегородской области

Опись
документов о намерении осуществления заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов на территории Нижегородской области

____________________________________________________________________ __________

(указываются сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

____________________________________________________________________ __________

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Уведомление о намерении осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Нижегородской области
2.	Оригиналы лицензии и приложений к лицензии
3.	Заявление о переоформлении лицензии
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются сведения об этих земельных участках, зданиях, строениях, сооружениях и помещениях)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности
6.	Копии документов, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов
7.	Копии документов о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - лицензиатом в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов
8.	Сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
	ИТОГО:

Документы сдал, копию описи получил:

______________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

Документы принял:

____________________________________________________________________ ___ (подпись, Ф.И.О.)

"____" _______________ 20__ г.