Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту администрации
города Сарова на предоставление муниципальной
услуги "Зачисление в образовательное учреждение"
в области культуры в электронном виде

Директору ____________________________

(наименование учреждения) _____________________________

_____________________________________

(Ф.И.О. директора)

родителя (законного представителя):

Фамилия _____________________________

Имя _________________________________

Отчество ______________________________

Место регистрации:

Город ________________________________

Улица ________________________________

Дом ________ корп. ______ кв. __________

Телефон ______________________________

Заявление

Прошу принять в число учащихся МОУДОД ____________________________________________

на отделение _______________________________________________________________________

на бюджетное/внебюджетное место (подчеркнуть)

моего(ю) сына (дочь)

Фамилия _________________________________________________________________________ __

Имя _________________________________________________________________________ ______

Отчество _________________________________________________________________________ __

Год, месяц, число рождения __________________________________________________________

Адрес по месту проживания __________________________________________________________

Адрес по прописке __________________________________________________________________

Обучается в школе N __________________________ в классе _____________________________

Окончил(а) (обучалась(ся)) в ДХШ, ДМШ, ДШИ, ДШИ 2 (подчеркнуть)

Сведения о родителях:

Отец:

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________

Место работы _______________________________________________________________________

Занимаемая должность ______________________________________________________________

Телефон домашний __________________________ служебный _____________________________

Мать:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________________

Занимаемая должность ______________________________________________________________

Телефон домашний __________________________ служебный _____________________________

Дата _________________

Подпись ______________