Приложение 3. Заявление о выборе метода регулирования

Приложение 3

На фирменном бланке организации

исх. N _______ от _________ (регистрационный номер заявителя)

И.о. руководителя региональной службы по тарифам Нижегородской области А.В. Семенникову

Заявление
о выборе метода регулирования

Вид регулируемых товаров и услуг ____________________________________________

Метод регулирования тарифов: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Период регулирования _______________________________________________________

Обоснование целесообразности выбора метода регулирования тарифов:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Сведения о заявителе:

Заявитель:__________________________________________________________ _________

(Полное наименование организации)

Реквизиты организации:________________________________________________________

(ИНН, КПП, ОКПО, ОКАТО, ОКОГУ)

Юридический адрес:___________________________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________________________________

Адрес электронной почты:_______________________________________________________

Руководитель организации:_____________________________________________________

(полностью Ф.И.О.)

Руководитель организации
(полное наименование должности руководителя)	(расшифровка подписи)
(печать организации)

Заявление подписывается руководителем или иным уполномоченным лицом организации с приложением подлинника или заверенной заявителем копии доверенности и заверяется печатью заявителя.

Информация об исполнителе

(ФИО и контактный номер исполнителя)