Приложение 3. Выписка из протоколов социальных консилиумов на несовершеннолетнего

Приложение 3
к примерному положению
о социальном консилиуме учреждений
социального обслуживания семьи и детей
в Нижегородской области, утвержденному
приказом министерства социальной политики
Нижегородской области
от 10 декабря 2013 г. N 937

Выписка
из протоколов социальных консилиумов ____________________________________________
(название учреждения)
на несовершеннолетнего отделения
_____________________________________________

Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________________

Дата поступления _________________________ Дата отчисления __________________________

Основание для зачисления __________________________________________________________

Первичный социальный консилиум протокол N ____ от _________	Контрольный социальный консилиум протокол N ____ от _________	Итоговый социальный консилиум протокол N ____ от _________
1. Социальный статус семьи (специалист по социальной работе)
Статус семьи _________________ ____________________________ ____________________________ Основные мероприятия в ИПСР ____________________________ ____________________________ ____________________________	____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________	Результаты реабилитации ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ Рекомендации _______________ ____________________________
2. Медицинский статус (врачи,медсестра)
Рост ____________ Вес ________ DS: _________________________ ____________________________ ____________________________ Группа здоровья _____________ Физкультурная группа _________ Общее развитие ______________ основные мероприятия в ИПСР ____________________________	____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________	Рост ___________ Вес _________ ____________________________ ____________________________ Результаты реабилитации ____________________________ ____________________________ ____________________________ Рекомендации _______________ ____________________________
3. Психологический статус (педагог-психолог)
Основные результаты диагностики _________________ ____________________________ ____________________________ Основные мероприятия в ИПСР ____________________________ ____________________________	____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________	Результаты реабилитации ____________________________ ____________________________ ____________________________ Рекомендации _______________ ____________________________ ____________________________
4. Педагогический статус (социальный педагог, учитель-дефектолог)
Основные результаты диагностики ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ Основные мероприятия в ИПСР ____________________________ ____________________________ ____________________________	____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________	Результаты реабилитации ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ Рекомендации _______________ ________________________________________________________
5. Заключение. Основные рекомендации по итогам социальной реабилитации
____________________________________________________________________________________ Подпись	___________________________________________________________________________________ Подпись	____________________________________________________________________________________ Подпись