Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. N 066/827-5

В избирательную комиссию
Нижегородской области
от кандидата на должность Губернатора
Нижегородской области
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

В соответствии с частью 4 статьи 57 Закона Нижегородской области от 28 июня 2012 года N 70-З "О выборах Губернатора Нижегородской области" назначаю уполномоченным представителем по финансовым вопросам

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

года,

(число)

(месяц)

(год)

вид документа

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

серия

номер

Выдан

кем и когда выдан

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,

,

номера дома и квартиры)

,

(номера контактных телефонов)

объем полномочий:

(указывается объем полномочий согласно доверенности)

(подпись)

(дата)