Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. N 066/827-5

В избирательную комиссию Нижегородской области
от гражданина Российской Федерации
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _______________

____________________________________________________________________ ________________

(наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Нижегородской области.

В случае избрания Губернатором Нижегородской области обязуюсь в семидневный срок с момента извещения меня об избрании Губернатором Нижегородской области сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом Губернатора, и представить в избирательную комиссию Нижегородской области копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом Губернатора, либо копии документов, удостоверяющих, что мною было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность Губернатора Нижегородской области.

О себе сообщаю следующие сведения:

,

(фамилия)

(имя)

(отчество)

дата рождения

года,

место рождения

,

(число)

(месяц)

(год)

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

,

улицы, номера дома и квартиры)

вид документа

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

выдан

гражданина Российской Федерации

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

,

гражданств