Приложение 4. Форма заявки на участие в областных спортивно-оздоровительных мероприятиях среди клиентов стационарных учреждений социального обслуживания престарелых и инвалидов психоневрологического профиля

Приложение 4
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 5 марта 2014 г. N 139

Форма заявки
на участие в областных спортивно-оздоровительных мероприятиях среди клиентов стационарных учреждений социального обслуживания престарелых и инвалидов психоневрологического профиля

Наименование учреждения ____________________________________________________________

Руководитель команды ________________________________________________________________

Представители команды:

1. _________________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________________

(вид спорта)

N	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Шифр диагноза	Допуск врача
1
2.
3
4
5

Пожелание о включении команды в дивизион _________ (1 "условно сильная" или 2)

____________________________________________________________________ _______________

(вид спорта)

N	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Шифр диагноза	Допуск врача
1
2
3
4

Всего допущено к соревнованиям ______ чел.

Директор учреждения: __________/__________/

Дата: