Приложение 4. Список избирателей по избирательному участку

Приложение 4
к постановлению избирательной
комиссии Нижегородской области
от 5 июня 2014 г. N 068/849-5

ЭКЗЕМПЛЯР N ____

ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ЗЕМСКОГО СОБРАНИЯ

___________________________________________________________,

(наименование муниципального района)

ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ

____________________________________________________________________ _______________,

(наименование представительного органа муниципального образования)

__ ________ 201_ года

Список
избирателей по избирательному участку
N ___________

Нижегородская обл.,___________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(адрес участковой избирательной комиссии - наименование субъекта Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов

ЗЕМСКОГО СОБРАНИЯ ______________________________________________

(наименование муниципального района)

по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ___,

на выборах __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(название выборов, день голосования на которых совмещается)

по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ___

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________	СТРАНИЦА N _______
НИЖЕГОРОДСКАЯ ОБЛАСТЬ, ОБЩАЯ ЧАСТЬ АДРЕСА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА	КНИГА N ___________

NN п/п	Фамилия, имя, отчестВо	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя о получении избирательного бюллетеня		Подпись члена избирательной комиссии о выдаче избирательных бюллетеней	Особые отметки
					По выборам Земского собрания	По выборам *)

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ)
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ в помещении для голосования В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО		ПО ВЫБОРАМ ЗС		ПО ВЫБОРАМ *)
	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ ПО ЭТОЙ СТРАНИЦЕ:

*) Указывается название выборов, день голосования на которых совмещается.