Приложение. Заявление

Приложение
к Положению о комиссии по отбору кандидатов
(претендентов) для осуществление в 2014 году
единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам в возрасте до 35 лет,
прибывшим в 2013 и 2014 годах после окончания
образовательного учреждения высшего
профессионального образования на работу в сельский
населенный пункт либо рабочий поселок Нижегородской области
или переехавшим на работу в сельский населенный пункт
либо рабочий поселок Нижегородской области
из другого населенного пункта

Министру здравоохранения
Нижегородской области А.В. Карцевскому

от __________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________
____________________________________
(паспорт N, серия, когда выдан)
____________________________________
____________________________________
(проживающего по адресу)

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. полностью, дата, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ ________,

окончивший(ая) в ________ году ________________________________________________

(полное наименование

____________________________________________________________________ ________,

учебного заведения)

прибыл в 201_ году после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в структурное подразделение (или переехал на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок Нижегородской области) (ненужное исключить)

____________________________________________________________________ __________

(наименование структурного подразделения)

ГБУЗ НО ______________________________________________________________________

(наименование ГБУЗ НО)

в _________________________________________________________________________ ____

(полное наименование сельского населенного пункта или рабочего поселка)

Нижегородской области.

В соответствии с Законом Нижегородской области от 4 августа 2010 года N 127-З "О бесплатном предоставлении в собственность отдельным категориям граждан земельных участков для индивидуального жилищного строительства на территории Нижегородской области" (или постановлением Правительства Нижегородской области от 13 сентября 2010 года N 603 "Об утверждении областной целевой программы "Меры социальной поддержки молодых специалистов Нижегородской области на 2011 - 2023 годы") мне предоставлена одна из мер социальной поддержки, а именно:

ГАРАНТ:

Закон Нижегородской области от 4 августа 2010 г. N 127-З утратил силу

См. Закон Нижегородской области от 29 июня 2015 г. N 88-З "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно на территории Нижегородской области"

____________________________________________________________________ ___________

(указать, что именно предоставлено)

____________________________________________________________________ ___________

Трудовой договор с _____________________________________________________________

(указать лечебное учреждение, с которым заключен трудовой договор)

____________________________________________________________________ __________

заключен _____________________________________________________________________.

(указать дату заключения трудового договора и дату)

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в размере 1000000 (Один миллион) рублей в соответствии с частями 12.1 - 12.5 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

К заявлению прилагаю копии

1) диплома о высшем медицинском образовании;

2) трудового договора, заключенного медицинским работником с учреждением здравоохранения;

3) паспорта (или иного документа), удостоверяющего личность.

Согласен(на) на обработку персональных данных в информационных системах министерства здравоохранения Нижегородской области, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 201_ г.	____________________________	___________________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)