Приложение N 5. Электронный реестр оплаченной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями-Исполнителями застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя

Приложение N 5
к Положению о порядке оплаты скорой
медицинской помощи, оказанной
вне медицинской организации лицам,
застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию в
Нижегородской области, по подушевому
нормативу финансирования в
сочетании с оплатой за вызов
скорой медицинской помощи

Электронный реестр
оплаченной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями-Исполнителями застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя
________________________________________
(наименование СМО)

за ____________ месяц 20__ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N записи в журнале записи вызова скорой медицинской помощи	Серия и N полиса	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Адрес места регистрации	Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь	Код МКБ-Х	Тип бригады/ наименование вызова)	Дата вызова	Тариф на 1 вызов	Сумма оплаты за лечение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель СМО _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.

Согласовано: Руководитель Фондодержателя _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.

Сведения
по оплате счетов медицинских организаций-Исполнителей за оказанную скорую медицинскую помощь застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации (структурного подразделения))

____________________________________________________________

(наименование СМО)

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N записи в журнале записи вызова скорой медицинской помощи	Серия и N полиса	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Адрес места регистрации	Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь	Код МКБ-Х	Тип бригады/наименование вызова)	Дата вызова	Тариф на 1 вызов	Сумма оплаты за лечение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель СМО _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.

Согласовано МО: _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.

<*> - (1 - паспорт, 2 - старый полис ОМС, 3 - новый полис ОМС, 4 - временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС),

<**> - при отсутствии данных не заполняется.

Руководитель СМО	___________________________	___________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года М.П.

Согласовано:

Руководитель Фондодержателя	___________________________	___________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года М.П.