Приложение N 3. Протокол N 2 согласования объемов финансовых средств подушевого финансирования на месяц, квартал

Приложение N 3
к Положению о порядке оплаты скорой
медицинской помощи, оказанной
вне медицинской организации лицам,
застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию в
Нижегородской области, по подушевому
нормативу финансирования в
сочетании с оплатой за вызов
скорой медицинской помощи

Протокол N 2
согласования объемов финансовых средств подушевого финансирования на __________________ 20__ года (месяц, квартал)

___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации Фондодержателя)

___________________________________________________________________________
(наименование СМО)

Численность застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя			Коэффициент дифференциации (коэффициент половозрастных затрат)		Сумма подушевого финансирования на квартал с учетом Кп (руб.)	в том числе сумма на месяц:
Категория граждан	Абсолют (чел.)					(месяц)	(месяц)	(месяц)
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
1	2	3	4	5	6
0 - 4 лет
5 - 17 лет
18 - 59 лет		X		X
18 - 54 лет	X		X
60 лет и старше		X		X
55 лет и старше	X		X
Итого

Коэффициент поправочный - ____________________

Руководитель СМО	___________________________	___________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г. М.П.

Руководитель Фондодержателя	___________________________	___________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г. М.П.

Руководитель ТФОМС Нижегородской области	___________________________	___________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)