Приложение N 1. Протокол N 1 согласования численности застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя

Приложение N 1
к Положению о порядке оплаты скорой
медицинской помощи, оказанной
вне медицинской организации лицам,
застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию в
Нижегородской области, по подушевому
нормативу финансирования в
сочетании с оплатой за вызов
скорой медицинской помощи

Протокол N 1
согласования численности застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя

____________________________________________________________________ _______

(наименование медицинской организации (структурного подразделения))

____________________________________________________________________ _______

(наименование СМО)

"___" ______________ 20__ г.

По состоянию на ___________ 20__ г. численность застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, по представленному страховой медицинской организацией регистру застрахованных составляет __________ человек

(________________________________________________________________) человек,

(прописью)

в т.ч. по половозрастным категориям:

Половозрастная категория	моложе трудоспособного возраста				трудоспособный возраст		старше трудоспособного возраста
	0 - 4 года		5 - 17 лет		18 - 59 лет	18 - 54 лет	60 лет и старше	55 лет и старше
	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.
Число застрахованных лиц

Согласовано: Руководитель СМО _______________________________ (наименование СМО) _______________________________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя) "___" ___________ 201_ г. М.П.

Согласовано: Руководитель Фондодержателя _______________________________ (наименование МО) _______________________________ (подпись) (Ф.И.О. гл. врача) "___" ___________ 201_ г. М.П. Согласовано: Руководитель ТФОМС Нижегородской области _______________________________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя) "___" ___________ 201_ г. М.П.