Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление избирательной комиссии Нижегородской области от 4 июня 2013 г. N 052/644-5 "О перечне и примерных формах документов, представляемых в избирательные комиссии при выдвижении кандидатов на выборах глав муниципальных образований в Нижегородской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 5. Заявление
Приложение 5. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением избирательной комиссии Нижегородской области от 5 июня 2014 г. N 068/848-5 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 5
к постановлению избирательной
комиссии Нижегородской области
от 4 июня 2013 г. N 052/644-5
(с изменениями от 5 июня 2014 г.)
В избирательную комиссию
___________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
___________________________________________
от гражданина Российской Федерации
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
в родительном падеже)
Заявление
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________
____________________________________________________________________ ___
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального образования
____________________________________________________________________ ____.
(наименование муниципального образования)
В случае избрания главой муниципального образования обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании главой муниципального образования сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом главы муниципального образования, и представить в избирательную комиссию муниципального образования копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом главы муниципального образования, либо копии документов, удостоверяющих, что мною было подано заявление об освобождении от таких обязанностей. Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность главы муниципального образования
____________________________________________________________________ _____
(наименование муниципального образования)
и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
|
|
|
|
|
|
, |
|||||||||
|
(фамилия) |
|
(имя) |
|
(отчество) |
|
|||||||||
|
дата рождения |
|
|
|
|
|
года, |
место рождения |
|
, |
|||||
|
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
|
|
|
|||||
|
адрес места жительства |
|
|||||||||||||
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, |
|||||||||||||
|
|
, |
|||||||||||||
|
улицы, номера дома и квартиры) | ||||||||||||||
|
вид документа |
|
|
|
|||||||||||
|
|
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина |
|
серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт |
|||||||||||
|
|
выдан |
|
||||||||||||
|
гражданина Российской Федерации |
|
дата выдачи, наименова | ||||||||||||