Приложение 5. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением избирательной комиссии Нижегородской области от 5 июня 2014 г. N 068/848-5 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к постановлению избирательной
комиссии Нижегородской области
от 4 июня 2013 г. N 052/644-5
(с изменениями от 5 июня 2014 г.)

В избирательную комиссию
___________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
___________________________________________
от гражданина Российской Федерации
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
в родительном падеже)

Заявление

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________

____________________________________________________________________ ___

(наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального образования

____________________________________________________________________ ____.

(наименование муниципального образования)

В случае избрания главой муниципального образования обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании главой муниципального образования сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом главы муниципального образования, и представить в избирательную комиссию муниципального образования копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом главы муниципального образования, либо копии документов, удостоверяющих, что мною было подано заявление об освобождении от таких обязанностей. Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность главы муниципального образования

____________________________________________________________________ _____

(наименование муниципального образования)

и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

,

(фамилия)

(имя)

(отчество)

дата рождения

года,

место рождения

,

(число)

(месяц)

(год)

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

,

улицы, номера дома и квартиры)

вид документа

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

выдан

гражданина Российской Федерации

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

,

гражданство

,

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

(наименование основного места работы

,

или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа,

,

депутатом которого является кандидат)

(принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению,

,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

,

(сведения о судимости кандидата, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)

(номера контактных телефонов)

(подпись)

(дата)