Приложение 11

Приложение 11
к постановлению избирательной
комиссии Нижегородской области
от 5 июня 2014 г. N 068/848-5

"Приложение 4
к постановлению избирательной
комиссии Нижегородской области
от 4 июня 2013 г. N 052/648-5

Протокол
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты
(муниципального списка кандидатов в депутаты)

_________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

по ______________________________________________________________ избирательному округу N ___

вид округа (одномандатный или многомандатный)

(по муниципальному избирательному округу)

_________________________________________________________________

(ф.и.о. кандидата (наименование избирательного объединения))

N п/п	Номер папки	Количество подписных листов	Количество заявленных подписей
1	2	3	4

...

Итого:

Кандидат (уполномоченный представитель избирательного объединения)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)".