Приложение 2

Приложение 2
к постановлению избирательной
комиссии Нижегородской области
от 5 июня 2014 г. N 068/848-5

"Приложение 2
к постановлению избирательной
комиссии Нижегородской области
от 4 июня 2013 г. N 052/643-5

В избирательную комиссию
_____________________________________
(наименование избирательной комиссии)
_____________________________________
от гражданина Российской Федерации
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
в родительном падеже)

Заявление

Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты ____________________

____________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

по __________________________________________________________________

(вид округа (одномандатный или многомандатный))

избирательному округу N _____ как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.

В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом депутата представительного органа муниципального образования, и представить в избирательную комиссию муниципального образования копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата, либо копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный срок было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

О себе сообщаю следующие сведения:

,

(фамилия)

(имя)

(отчество)

дата рождения

года,

место рождения

,

(число)

(месяц)

(год)

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

,

улицы, номера дома и квартиры)

вид документа

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

выдан

гражданина Российской Федерации

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

,

гражданство

,

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

(наименование основного места работы

,

или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа,

,

депутатом которого является кандидат)

(принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению,

,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

,

(сведения о судимости кандидата, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)

(номера контактных телефонов)

(подпись)

(дата)".