Приложение 18. Заявление

Приложение 18
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 4 июня 2013 г. N 052/649-5

В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N _______
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________ года рождения,
паспорт __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________
_________________________________________
проживающего по адресу: __________________
________________________________________

(адрес места жительства)

Заявление

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине

____________________________________________________________________ ______,

(указать причину)

прошу предоставить мне возможность проголосовать вне помещения для голосования

__________________________ _______________________ _______________________

(дата) (время) (подпись)

Избирательный бюллетень для голосования на выборах

____________________________________________________________________ _______

(наименование выборов)

____________________________________________________________________ _______ получил (а):

_______________________ ________________________

(инициалы, фамилия) (подпись)

Избирательные бюллетени выданы следующими членами участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса:

______________________ _____________________________

(инициалы, фамилия) (подпись)

______________________ _____________________________

(инициалы, фамилия) (подпись)

Переносной ящик для голосования N _____

Примечание: на заявлении также делается отметка о получении избирательного бюллетеня взамен испорченного.