Приложение 27. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением избирательной комиссии Нижегородской области от 14 мая 2015 г. N 091/1344-5 настоящее постановление дополнено приложением 27

Приложение 27
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 4 июня 2013 г. N 052/649-5

В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N ___________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
______________________________________

Заявление

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту жительства и не смогу прибыть

"___" _____________ 201___ года в помещение для голосования избирательного участка по месту жительства по причине

____________________________________________________________________ _________

(указать причину)

_____________________________________ , прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно на выборах ___________________________________________________.

____________________________________________________________________ _________

(наименование выборов)

(дата)		(подпись)

Выдан бюллетень по выборам _______________________________________.

(наименование выборов)

(дата)		(время)		(подпись члена УИК)