Приложение 1

Приложение 1
к Дополнительному соглашению
от 9 января 2013 г. N 18-П

Ходатайство
о смене категории и разрешенного использования земельного участка

N

Дата регистрации

1.	Заявитель __________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)
2.	Почтовый и юридический адрес, ИНН:
3.	Категория земель, в состав которых входит земельный участок:
4.	Кадастровый номер земельного участка:
5.	Существующий вид разрешенного использования земельного участка:
6.	Вид разрешенного использования земельного участка, предполагаемый к изменению:
7.	Право на земельный участок:
8.	Обоснование смены категории и разрешенного использования земельного участка:
9.	Заявитель (уполномоченное лицо):
	Должность
	Ф.И.О.

Телефон ____________

факс ____________

e-mail ____________________________

________________________________	____________________________
(Ф.И.О., должность) М.П.	(подпись, дата)