Приложение

Приложение
к Приказу ТФОМС
Нижегородской области
от 11 апреля 2013 г. N 117-о

Реестр
на оплату законченного случая проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (законченный случай диспансеризации)
__________________________________________________________________
(наименование МО)
за ___________ месяц 20__года
(утв. приказом ТФОМС Нижегородской области от 29 декабря 2012 г. N 493-о)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения, число месяц год	Адрес по месту регистрации	Серия и N полиса ОМС	Название СМО, выдавшей полис	Диагноз по МКБ-X (основной)	Тариф на 1 законченный случай проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований*

Врач-педиатр

Врач-невролог

Врач-офтальмолог

Врач-детский хирург

Врач-оториноларинголог

Врач-акушер-гинеколог (осмотр девочек)

Врач-травматолог-ортопед

Врач-детский уролог-андролог (осмотр мальчиков)

Врач-психиатр детский (до возраста 14 лет), врач-психиатр подростковый (с возраста 14 лет)

дата

код должности

дата

код должности

дата

код должности

дата

код должности

дата

код должности

дата

код должности

дата

код должности

дата

код должности

дата

код должности

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований*
Врач стоматолог детский (с возраста 3 лет)		Врач-детский эндокринолог (с возраста 5 лет)		Клинический анализ крови	Клинический анализ мочи	Исследование уровня глюкозы в крови	Электрокардиография	Флюорография легких (с возраста 15 лет)	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	Ультразвуковое исследование сердца	Ультразвуковое исследование щитовидной железы (с возраста 7 лет)
дата	код должности	дата	код должности	дата	дата	дата	дата	дата	дата	дата	дата
28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39

Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований*
Ультразвуковое исследование органов репродуктивной сферы (с возраста 7 лет)	Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов (детям первого года жизни)	Нейросонография (детям первого года жизни)
дата	дата	дата
40	41	42

(*) - Заполняется только в электронном варианте реестра с указанием даты осмотра врачами-специалистами, проведения лабораторных и функциональных исследований

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"____" _____________20__г.