Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 25 июня 2013 г. N 596

Приложение 7
к административному регламенту
министерства социальной политики
Нижегородской области по
предоставлению государственной услуги
"Назначение опекуна или попечителя над
совершеннолетними недееспособными или не
полностью дееспособными гражданами или
постановка на учет"

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования

г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________ ______________

Проводилось обследование условий жизни

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

____________________________________________________________________ ______________

(серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______________

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

____________________________________________________________________ ______________

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

____________________________________________________________________ ______________

Профессиональная деятельность*

____________________________________________________________________ ______________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

составляет ___________________ кв.м, состоит из ____________________ комнат,

размер каждой комнаты: _________ кв.м, __________ кв.м, _______________ кв.м

на _____________ этаже в _______________ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

____________________________________________________________________ ______________

(нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

____________________________________________________________________ ______________

(нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

____________________________________________________________________ ______________

(нужное указать)

Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем))**

____________________________________________________________________ ______________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

____________________________________________________________________ ______________

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)** недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

____________________________________________________________________ ______________

Дополнительные данные обследования

____________________________________________________________________ ______________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

____________________________________________________________________ _____________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование


(должность руководителя органа опеки и попечительства)		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

* Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".

** Ненужное зачеркнуть.

<< Приложение 2 Приложение 2
	Содержание Приказ Министерства социальной политики Нижегородской области от 25 июня 2013 г. N 596 "О внесении изменений в административный...

Приложение 3

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас