Приложение

Приложение
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 5 июля 2013 г. N 615

"Справка
от ___________ N _______
о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина)

Дана гр.

____________________________________________________________________ ____________,

проживающему(ей) по адресу:

____________________________________________________________________ ____________,

____________________________________________________________________ ____________

в том, что среднедушевой доход его (ее) семьи, состоящей из __________ чел. / доход одиноко проживающего гражданина (ненужное зачеркнуть) за период с _____________ по _____________ ниже величины прожиточного минимума / ниже двукратной величины прожиточного минимума (нужное подчеркнуть) и составляет _______ руб. ___ коп.

Расчет среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) произведен в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2003 N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи" на основании сведений о составе семьи и доходах каждого члена семьи, указанных гражданином в заявлении.

Величина прожиточного минимума в Нижегородской области в среднем на душу населения, утвержденная постановлением Правительства Нижегородской области от __________ N_______, составляет _____________ руб. и составляет __________ руб.

Двукратная величина прожиточного минимума составляет __________ руб.

(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

М.П."