Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства социальной политики Нижегородской области от 21 июня 2013 г. N 579 "Об утверждении методических рекомендаций по проведению паспортизации объектов социальной, транспортной, инженерной инфраструктур и услуг на территории Нижегородской области"
- Приложение N 1. Методические рекомендации по проведению паспортизации объектов социальной, транспортной, инженерной инфраструктур и услуг на территории Нижегородской области
- Приложение. Формы документов (образцы)
- Приложение 5. Акт обследования ОИ (к паспорту доступности ОИ)
Приложение 5. Акт обследования ОИ (к паспорту доступности ОИ)
Приложение 5
Утверждаю
Директор ГКУ НО УСЗН
____________________
____________________
"__" _______ 20__ г.
Акт
обследования ОИ (к паспорту доступности ОИ)
N _____________
|
________________________________________ Наименование муниципального образования |
"___" ___________ 20__ г. |
1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание ______________ этажей, ____________________ кв. м
- часть здания _________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв. м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв. м
1.4. Год постройки здания ______, последнего капитального ремонта _________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _________________,
капитального __________________
1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование -
согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________
2. Характеристика деятельности организации на объекте
Дополнительная информация _________________________________________________
3. Состояние доступности объекта
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом (описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
____________________________________________________________________ ______,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м
3.2.2. время движения (пешком) _______________ мин
3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),
3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет
3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________)
3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания
|
N п/п |
Категория инвалидов (вид нарушения) |
Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)* |
|
1. |
Все категории инвалидов и МГ |
|
|
|
в том числе инвалиды: |
|
|
2 |
передвигающиеся на креслах-колясках |
|
|
3 |
с нарушениями опорно-двигательного аппарата |
|
|
4 |
с нарушениями зрения |
|
|
5 |
с нарушениями слуха |
|
|
6 |
с нарушениями умственного развития |
|
* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".
3.4 Состояние доступности основных структурно-функциональных зон
|
N п/п |
Основные структурно-функциональные зоны |
Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов** |
Приложение |
|
|
N на плане |
N фото |
|||
|
1 |
Территория, прилегающая к зданию (участок) |
|
|
|
|
2 |
Вход (входы) в здание |
|
|
|
|
3 |
Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации) |
|
|
|
|
4 |
Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта) |
|
|
|
|
5 |
Санитарно-гигиенические помещения |
|
|
|
|
6 |
Система информации и связи (на всех зонах) |
|
|
|
|
7 |
Пути движения к объекту (от остановки транспорта) |
|
|
|
** Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно.
3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности ОСИ: _____________________
4. Управленческое решение (проект)
4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:
|
N п/п |
Основные структурно-функциональные зоны объекта |
Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)* |
|
1 |
Территория, прилегающая к зданию (участок) |
|
|
2 |
Вход (входы) в здание |
|
|
3 |
Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации) |
|
|
4 |
Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта) |
|
|
5 |
Санитарно-гигиенические помещения |
|
|
6 |
Система информации на объекте (на всех зонах) |
|
|
7 |
Пути движения к объекту (от остановки транспорта) |
|
|
8. |
Все зоны и участки |
|
* - указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
4.2. Период проведения работ ______________________________________________
в рамках исполнения _______________________________________________________
(указывается наименование документа: программы, плана)
4.3 Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации
____________________________________________________________________ _
Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) _______
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
4.4.1. согласование на Комиссии _______________________________________________________________
(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГ)
4.4.2. согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)
____________________________________________________________________ _______
4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;
4.4.4. согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта);
4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов ______________;
4.4.6. другое _____________________________________________________________
Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается
____________________________________________________________________ _______
4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности Нижегородской области
____________________________________________________________________ ________________
(наименование сайта, портала)
5. Особые отметки
Приложения:
Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к объекту на _________ л.
2. Входа (входов) в здание на _________ л.
3. Путей движения в здании на _________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта на _________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений на _________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте на _________ л.
Результаты фотофиксации на объекте ________________________ на _________ л.
Поэтажные планы, паспорт БТИ ______________________________ на _________ л.
Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
|
Руководитель рабочей группы |
|
|
|
|
(Должность, Ф.И.О.) |
|
(Подпись) |
|
|
Члены рабочей группы |
|
|
|
|
(Должность, Ф.И.О.) |
|
(Подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
(Должность, Ф.И.О.) |
|
(Подпись) |
|
|
В том числе: представители общественных организаций инвалидов |
|
|
|
|
(Должность, Ф.И.О.) |
|
(Подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
(Должность, Ф.И.О.) |
|
(Подпись) |
|
|
представители организации, расположенной на объекте |
|
|
|
|
(Должность, Ф.И.О.) |
|
(Подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
(Должность, Ф.И.О.) |
|
(Подпись) |
Управленческое решение согласовано "___" _____ 20__ г. (протокол N ___)
Комиссией (название) ______________________________________________________
____________________________________________________________________ _______
Приложение 1
к Акту обследования ОИ
к паспорту доступности ОИ
N _______ от "___" _______ 20__ г.
I Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к зданию (участка)
________________________________________________
Наименование объекта, адрес
|
N п/п |
Наименование функционально-планировочного элемента |
Наличие элемента |
Выявленные нарушения и замечания |
Работы по адаптации объектов |
||||
|
есть/нет |
N на план |
N фото |
Содержание |
Значимо для инвалида (категория) |
Содержание |
Виды работ |
||
|
1.1 |
Вход (входы) на территорию |
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2 |
Путь (пути) движения на территории |
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3 |
Лестница (наружная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
1.4 |
Пандус (наружный) |
|
|
|
|
|
|
|
|
1.5 |
Автостоянка и парковка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общие требования к зоне |
|
|
|
|
|
|
|
II Заключение по зоне:
|
Наименование структурно-функциональной зоны |
Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОИ) |
Приложение |
Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОИ |
|
|
|
|
N на плане |
N фото |
|
|
|
|
|
|
|
* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно;
** указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Комментарий к заключению: __________________________________
Приложение 2
к Акту обследования ОИ
к паспорту доступности ОИ
N _______ от "___" _______ 20__ г.
I Результаты обследования:
2. Входа (входов) в здание
_______________________________________
Наименование объекта, адрес
|
N п/п |
Наименование функционально планировочного элемента |
Наличие элемента |
Выявленные нарушения и замечания |
Работы по адаптации объектов |
||||
|
есть/нет |
N на план |
N фото |
Содержание |
Значимо для инвалида (категория) |
Содержание |
Виды работ |
||
|
2.1 |
Лестница (наружная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2 |
Пандус (наружный) |
|
|
|
|
|
|
|
|
2.3 |
Входная площадка (перед дверью) |
|
|
|
|
|
|
|
|
2.4 |
Дверь (входная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
2.5 |
Тамбур |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общие требования к зоне |
|
|
|
|
|
|
|
II Заключение по зоне:
|
Наименование структурно-функциональной зоны |
Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОИ) |
Приложение |
Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОИ |
|
|
|
|
N на плане |
N фото |
|
|
|
|
|
|
|
* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно;
** указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Комментарий к заключению: __________________________________
Приложение 3
к Акту обследования ОИ
к паспорту доступности ОИ
N _______ от "___" _______ 20__ г.
I Результаты обследования:
3. Пути (путей) движения внутри здания
(в т.ч. путей эвакуации)
________________________________________________
Наименование объекта, адрес
|
N п/п |
Наименование функционально планировочного элемента |
Наличие элемента |
Выявленные нарушения и замечания |
Работы по адаптации объектов |
||||
|
есть/нет |
N на план |
N фото |
Содержание |
Значимо для инвалида (категория) |
Содержание |
Виды работ |
||
|
3.1 |
Коридор (вестибюль, зона ожидания, галерея, балкон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2 |
Лестница (внутри здания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3 |
Пандус (внутри здания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
3.4 |
Лифт пассажирский (или подъемник) |
|
|
|
|
|
|
|
|
3.5 |
Дверь |
|
|
|
|
|
|
|
|
3.6 |
Пути эвакуации (в т.ч. зоны безопасности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общие требования к зоне |
|
|
|
|
|
|
|
II Заключение по зоне:
|
Наименование структурно-функциональной зоны |
Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОИ) |
Приложение |
Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОИ |
|
|
|
|
N на плане |
N фото |
|
|
|
|
|
|
|
* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно;
** указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Комментарий к заключению: __________________________________
Приложение 4(I)
к Акту обследования ОИ
к паспорту доступности ОИ
N _______ от "___" _______ 20__ г.
I Результаты обследования:
4. Зоны целевого назначения здания
(целевого посещения объекта)
Вариант I - зона обслуживания инвалидов
_______________________________________________
Наименование объекта, адрес
|
N п/п |
Наименование функционально-планировочного элемента |
Наличие элемента |
Выявленные нарушения и замечания |
Работы по адаптации объектов |
||||
|
есть/нет |
N на плане |
N фото |
Содержание |
Значимо для инвалида (категория) |
Содержание |
Виды работ |
||
|
4.1 |
Кабинетная форма обслуживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2 |
Зальная форма обслуживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3 |
Прилавочная форма обслуживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
4.4 |
Форма обслуживания с перемещением по маршруту |
|
|
|
|
|
|
|
|
4.5 |
Кабина индивидуального обслуживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общие требования к зоне |
|
|
|
|
|
|
|
II Заключение по зоне:
|
Наименование структурно-функциональной зоны |
Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОИ) |
Приложение |
Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОИ |
|
|
|
|
N на плане |
N фото |
|
|
|
|
|
|
|
* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно;
** указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Комментарий к заключению: _________________________________
Приложение 4(II)
к Акту обследования ОИ
к паспорту доступности ОИ
N _______ от "___" _______ 20__ г.
I Результаты обследования:
4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
Вариант II - места приложения труда
|
Наименование функционально-планировочного элемента |
Наличие элемента |
Выявленные нарушения и замечания |
Работы по адаптации объектов |
||||
|
есть/нет |
N на плане |
N фото |
Содержание |
Значимо для инвалида (категория) |
Содержание |
Виды работ |
|
|
Место приложения труда |
|
|
|
|
|
|
|
II Заключение по зоне:
|
Наименование структурно-функциональной зоны |
Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОИ) |
Приложение |
Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОИ |
|
|
N на плане |
N фото |
|||
|
|
|
|
|
|
* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно;
** указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Комментарий к заключению: __________________________________
Приложение 4(III)
к Акту обследования ОИ
к паспорту доступности ОИ
N _______ от "___" _______ 20__ г.
I Результаты обследования:
4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
Вариант III - жилые помещения
|
Наименование функционально-планировочного элемента |
Наличие элемента |
Выявленные нарушения и замечания |
Работы по адаптации объектов |
||||
|
есть/нет |
N на плане |
N фото |
Содержание |
Значимо для инвалида (категория) |
Содержание |
Виды работ |
|
|
Жилые помещения |
|
|
|
|
|
|
|
II Заключение по зоне:
|
Наименование структурно-функциональной зоны |
Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОИ) |
Приложение |
Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОИ |
|
|
N на плане |
N фото |
|||
|
|
|
|
|
|
* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно;
** указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Комментарий к заключению: __________________________________
Приложение 5
к Акту обследования ОИ
к паспорту доступности ОИ
N _______ от "___" _______ 20__ г.
I Результаты обследования:
5. Санитарно-гигиенических помещений
__________________________________________________
Наименование объекта, адрес
|
N п/п |
Наименование функционально-планировочного элемента |
Наличие элемента |
Выявленные нарушения и замечания |
Работы по адаптации объектов |
||||
|
есть/нет |
N на плане |
N фото |
Содержание |
Значимо для инвалида (категория) |
Содержание |
Виды работ |
||
|
5.1 |
Туалетная комната |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2 |
Душевая/ ванная комната |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.3 |
Бытовая комната (гардеробная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общие требования к зоне |
|
|
|
|
|
|
|
II Заключение по зоне:
|
Наименование структурно-функциональной зоны |
Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОИ) |
Приложение |
Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОИ |
|
|
N на плане |
N фото |
|||
|
|
|
|
|
|
* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно;
** указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Комментарий к заключению: __________________________________
Приложение 6
к Акту обследования ОИ
к паспорту доступности ОИ
N _______ от "___" _______ 20__ г.
I Результаты обследования:
6. Системы информации на объекте
__________________________________________________
Наименование объекта, адрес
|
N п/п |
Наименование функционально-планировочного элемента |
Наличие элемента |
Выявленные нарушения и замечания |
Работы по адаптации объектов |
||||
|
есть/нет |
N на плане |
N фото |
Содержание |
Значимо для инвалида (категория) |
Содержание |
Виды работ |
||
|
6.1 |
Визуальные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2 |
Акустические средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
6.3 |
Тактильные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общие требования к зоне |
|
|
|
|
|
|
|
II Заключение по зоне:
|
Наименование структурно-функциональной зоны |
Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОИ) |
Приложение |
Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОИ |
|
|
N на плане |
N фото |
|||
|
|
|
|
|
|
* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно;
** указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Комментарий к заключению: __________________________________