Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
Утверждаю
Руководитель организации
________________________
________________________
"___" __________ 20__ г.
Анкета
(информация об ОИ) к паспорту доступности
N ________
1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание ____________ этажей, ___________ кв. м
- часть здания ___________ этажей (или на __________ этаже), ________ кв. м
1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _________________,
капитального ______________
сведения об организации, расположенной на объекте
1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование)
____________________________________________________________________ ___________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) __________________________________________________________
1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)
1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)
1.11. Вышестоящая организация (наименование) _____________________________________________________________
1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты ___________________________________________________
2. Характеристика деятельности организации на объекте
2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, торговля и сфера услуг, другое
____________________________________________________________________ __________________________________
2.2. Виды оказываемых услуг _________________________________________________________________________ ___
2.3. Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием, на дому, дистанционно)
2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)
2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития
2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность ______________________
2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)
3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (МГН)
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
____________________________________________________________________ ______,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м
3.2.2. время движения (пешком) _____________________ мин
3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),
3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет
3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________)
3.3. Вариант организации доступности ОИ (формы обслуживания)* с учетом СП 35-101-200
N п/п |
Категория инвалидов (вид нарушения) |
Вариант организации доступности объекта |
1. |
Все категории инвалидов и МГ |
|
|
в том числе инвалиды: |
|
2 |
передвигающиеся на креслах-колясках |
|
3 |
с нарушениями опорно-двигательного аппарата |
|
4 |
с нарушениями зрения |
|
5 |
с нарушениями слуха |
|
6 |
с нарушениями умственного развития |
|
* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".
4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных структурных элементов объекта)
N п/п |
Основные структурно-функциональные зоны объекта |
Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)* |
1 |
Территория, прилегающая к зданию (участок) |
|
2 |
Вход (входы) в здание |
|
3 |
Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации) |
|
4 |
Зона целевого назначения (целевого посещения объекта) |
|
5 |
Санитарно-гигиенические помещения |
|
6 |
Система информации на объекте (на всех зонах) |
|
7 |
Пути движения к объекту (от остановки транспорта) |
|
8. |
Все зоны и участки |
|
* - указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Размещение информации на Карте доступности Нижегородской области согласовано
____________________________________________________________________ ___________________
(подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного представителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.