Приложение 3. Анкета (информация об ОИ) к паспорту доступности

Приложение 3

Утверждаю

Руководитель организации

________________________

________________________

"___" __________ 20__ г.

Анкета
(информация об ОИ) к паспорту доступности
N ________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________

1.2. Адрес объекта ________________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание ____________ этажей, ___________ кв. м

- часть здания ___________ этажей (или на __________ этаже), ________ кв. м

1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _________________,

капитального ______________

сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование)

____________________________________________________________________ ___________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) __________________________________________________________

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)

1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)

1.11. Вышестоящая организация (наименование) _____________________________________________________________

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты ___________________________________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, торговля и сфера услуг, другое

____________________________________________________________________ __________________________________

2.2. Виды оказываемых услуг _________________________________________________________________________ ___

2.3. Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием, на дому, дистанционно)

2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)

2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития

2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность ______________________

2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (МГН)

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

____________________________________________________________________ ______,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м

3.2.2. время движения (пешком) _____________________ мин

3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________)

3.3. Вариант