Приложение. Методические рекомендации по ретинопатии недоношенных

Приложение

Ретинопатия недоношенных

Методические рекомендации
(утв. приказом МЗНО от 21 января 2013 г. N 59)

Актуальность проблемы

В последнее время, благодаря совершенствованию методов выхаживания и развитию службы интенсивной терапии и реанимации, неуклонно увеличивается выживаемость глубоко недоношенных детей. Хорошо известно, что такие дети находятся в группе риска по многим заболеваниям, связанным с незрелостью органов и структур. Особое внимание в перинатальной медицине уделяется проблеме нарушения зрения.

Одной из наиболее частых причин слепоты и инвалидности по зрению являются терминальные формы ретинопатии недоношенных (далее - PH), прежнее название - ретролентальная фиброплазия. Это заболевание проявляется только у недоношенных детей, частота возрастает с уменьшением веса ребенка и срока гестации. Преимущественно PH развивается у недоношенных с массой менее 1500 г и сроком гестации менее 32 недель.

К сожалению, большинство беременных сегодня имеют целый ряд факторов риска: отягощенный акушерский гинекологический анамнез (ОАГА), токсикоз, поздний или наоборот ранний (порой даже детский) возраст беременных, неоднократные (зачастую в течение многих лет) попытки ЭКО, многоплодие (в большинстве случаев как следствие ЭКО), а также сопутствующая патология (в том числе системные, эндокринные заболевания, тяжелая патология сердечно-сосудистой системы), вредные привычки, гипоксия, инфекционные болезни и др.

Особенно остро сейчас стоит проблема невынашивания, сохранения патологически протекающей беременности, следствием которой является преждевременное родоразрешение и последующее выхаживание и выживание данной группы детей. Зачастую это дети с низкой и экстремально низкой массой тела с множеством сопутствующей патологии.

С 1 января 2012 года здравоохранение РФ перешло на международные стандарты выхаживания недоношенных детей, в соответствии с которыми должны выхаживаться дети с массой от 500 г и сроком гестации от 22 недель <1>. Таким образом, все больше детей попадает в группу высокого риска развития PH, а, следовательно, развития слепоты и инвалидности по зрению. Слепота ребенка - тяжелое испытание для семьи, требующее серьезных денежных затрат как от родственников ребенка, так и от государства. Зачастую семьи, где дети инвалиды, распадаются. И сохранение зрения является не только медицинской, но и в огромной степени социальной проблемой.

В настоящее время нет общепризнанной профилактики PH. Достоверно эффективная консервативная терапия отсутствует, а существующие методы хирургического лечения поздних рубцовых стадий малоперспективны в плане сохранения зрительных функций. Таким образом, совершенствование организации помощи недоношенным детям является одной из важнейших задач детской офтальмологии и педиатрии.

<1> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. N 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи".

Факторы риска развития ретинопатии недоношенных

PH относится к мультифакториальным заболеваниям, частота и тяжесть которого зависит от сочетания следующих основных факторов:

1. Масса и гестационный возраст ребенка.

Риск развития PH резко увеличивается с уменьшением гестационного возраста и массы тела ребенка. По данным наблюдений заболеваемость PH достигает 88 - 95% <2> у детей с экстремально низкой массой тела 500 - 1000 г.

2. Оксигенотерапия.

Высокие концентрации кислорода (особенно 100% кислород) обладают токсическим действием на незрелую сетчатку. Колебания уровня сатурации от гипоксии до гипероксии оказывают повреждающее действие на всю сосудисто-капиллярную сеть, включая сосуды сетчатки.

В настоящее время <3> у детей, родившихся после 28 недели беременности ИВЛ в родовом зале следует начинать воздухом, и только после этого, при необходимости, повышать концентрацию кислорода. У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности ИВЛ необходимо начинать 30 - 40% кислородом. Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 минут жизни необоснованно. Использование 100% кислорода при первичной реанимации недоношенных также имеет как местное, легочное, так и системное повреждающее действие.

В свою очередь, в отделениях реанимации и интенсивной терапии следует крайне взвешенно подходить к назначению высоких концентраций кислорода недоношенным детям, принимая во внимание высокий риск развития тяжелых форм PH.

3. Массивное переливание крови.

Переливание крови приводит к резкому увеличению сатурации, которое, в свою очередь, оказывают повреждающее действие на сосудисто-капиллярную сеть.

4. Засвет незрелой сетчатки.

Попадание света на сетчатку является стимулом к прекращению в норме процесса ее васкуляризации. Таким образом, воздействие света на сетчатку с незавершенным васкулогенезом, может способствовать прогрессированию PH.

5. Наличие сопутствующих заболеваний, характерных для недоношенных детей.

Развитие тяжелых форм PH часто сочетается с бронхолегочной дисплазией, респираторным дистресс-синдромом, внутрижелудочковыми кровоизлияниями головного мозга с развитием постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии, частыми апноэ, что можно считать клиническими маркерами риска прогрессирования заболевания.

Наличие этих факторов определяет группу риска по PH. Частота развития PH у детей в группе риска составляет 25 - 37,4% <4>. В совокупности, PH может рассматриваться как один из критериев оказания качества неонатальной помощи.

<2> Неонатология: национальное руководство"/под ред. Н.Н. Володина и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

<3> Письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204 "О направлении методического письма Минздравсоцразвития РФ "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям".

<4> Офтальмология: национальное руководство/под ред. С.Э. Аветисова и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Патогенез

Закладываются глазные яблоки у человека на второй неделе внутри-утробной# жизни, к третьей неделе уже образуются хрусталики. Далее постепенно формируются остальные оболочки и среды глаза, придаточный аппарат. Развитие глаз внутриутробно идет, практически, до последних недель.

Начиная с 16-й недели в зрительный нерв врастают сосуды. Постепенно к 40-й неделе они должны дорасти до периферии сетчатки. После рождения на сетчатку попадает свет, что является естественным стимулом к прекращению васкуляризации. В то же время созревание зрительных функций и рефрактогенез продолжаются еще несколько лет после рождения. Такая особенность созревания органа зрения делает его очень уязвимым для различных повреждающих факторов внешней среды.

Васкуляризация сетчатки начинается на 16-й неделе беременности: в зрительный нерв начинают врастать сосуды, постепенно прорастая до периферии сетчатки к 40-й неделе. После рождения попадающий на сетчатку свет является стимулом к прекращению васкулогенеза.

После преждевременного рождения на сетчатку также попадает свет и на некоторое время васкуляризация прекращается. Ишемичные участки сетчатки выделяют вазопролиферативный фактор, что приводит к ретинальной неоваскуляризации. В случае если аваскулярные зоны были не очень обширные, возможен благоприятный исход - завершение васкуляризации сетчатки и регрессирование PH.

В случае наличия обширных аваскулярных зон идет активный процесс неоваскуляризации, в результате которого образуется множество неоваскуляризованных сосудов с дефектным эндотелием, развивается отек. Также неоваскуляризованные сосуды могут прорастать в стекловидное тело, вслед за этим развивается новообразование соединительной ткани за хрусталиком, которое вызывает отслойку сетчатки и формирование грубого витреоретинального рубца.

Особенности клинических проявлений ретинопатии недоношенных

Особенностью PH является отсутствие каких-либо клинических проявлений со стороны органа зрения, несмотря на прогрессирование процесса. Первые признаки заболевания могут развиться не ранее 4-х недель жизни ребенка или 32 недель постконцептуального возраста для детей, рожденных ранее 28-й недели гестации.

Схематическое изображение зон сетчатки

Рисунок не приводится.

По локализации патологического процесса на сетчатке выделяют три зоны (см. рисунок):

1) зона I (задний полюс глаза) - круг (30°) с радиусом равным удвоенному расстоянию от диска зрительного нерва (ДЗН) до макулы;

2) зона II - кольцо (60°) расположенное кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и экватора темпоральной части;

3) зона III (130°) - оставшаяся часть сетчатки серповидной формы.

Классическое развитие PH проходит через ряд последовательных стадий.

I стадия: демаркационная линия.

Возникновение демаркационной линии, отделяющей аваскулярную зону на периферии от остальной васкуляризованной сетчатки.

II стадия: гребень.

Демаркационная линия становится выше, шире, увеличивается в объеме, приподнимается над плоскостью сетчатки, образуя гребень. Характерно увеличение числа артериовенозных периферических шунтов.

На I - II стадиях самопроизвольный регресс заболевания возможен в 80 - 90% случаев <5>.

III стадия: экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация.

Для этой стадии характерно наличие множества новообразованных сосудов: симптомы "щеток", "петель". Новообразованные сосуды растут вглубь стекловидного тела, вслед за этим идет новообразование соединительной ткани за хрусталиком - экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. Самостоятельный регресс возможен в 50% случаев.

На II - III стадиях может быть резко выраженная сосудистая активность (расширение, извитость сосудов, формирование сосудистых аркад, кровоизлияний), что говорит о неблагоприятном течении процесса и высокой вероятности прогрессирования. Для описания такой картины используется термин "плюс-болезнь".

Дальнейшее прогрессирование вызывает тяжелые, необратимые формы заболевания.

IV стадия: частичная отслойка сетчатки.

Экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация приводит к натяжению и частичной отслойке сетчатки.

По локализации выделяют:

IV-А стадию - экстрафовеолярную отслойку сетчатки без вовлечения макулярной области;

IV-Б стадию - с вовлечением и отслойкой макулы.

V стадия: тотальная отслойка сетчатки.

Формирование грубого витреоретинального рубца, приводящее к полной необратимой потере зрения.

Также с 2005 года отдельно выделяют заднюю агрессивную форму PH, характеризующуюся ранним началом, быстрым агрессивным течением и распространением патологического процесса в 1-ю зону, приводящем в скором времени к тотальной отслойке сетчатки <6>. Задняя агрессивная форма PH встречается довольно редко, в отдельных случаях возможен самопроизвольный регресс заболевания.

<5> Э.И. Сайдашева. Ретинопатия недоношенных детей. - СПб.: ООО "Золотой Грааль", 2012.

<6> The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited // Archives of Ophthalmology, 2005, v. 123, no. 7, pp. 991 - 999.

Диагностика ретинопатии недоношенных

В настоящее время своевременная диагностика PH основывается исключительно на оценке состояния глазного дна. В связи с тем, что PH в большинстве случаев начинается на крайней периферии глазного дна, в 3-й зоне, диагностика заболевания требует применения высокотехнологичного оборудования. В отличие от взрослых пациентов и детей старшего возраста у новорожденных детей, в том числе недоношенных, невозможно визуализировать 3-ю, а во многих случаях и 2-ю зону сетчатки традиционным методом обратной офтальмоскопии, особенно в условиях кювеза. Также не представляется возможным использование применяемых во взрослой офтальмологии фундус-камер.

Действия врачей неонатологов# и офтальмологов в отношении недоношенных детей регламентируются приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.07.2011 N 791н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты". Диагностика PH должна проводиться методом бинокулярной обратной офтальмоскопии и/или с помощью ретинальной педиатрической камеры, позволяющими визуализировать все зоны сетчатки недоношенных детей.

Бинокулярный налобный офтальмоскоп (БНО), позволяющий получать объемное изображение глазного дна, до сих пор является "золотым стандартом" не только диагностики, но и лечения PH (в комплекте с лазер-коагулятором). Все дети, начиная с 3-й стадии PH, в обязательном порядке должны быть осмотрены с помощью БНО для оценки экстраретинальной пролиферации.

Ретинальная педиатрическая камера была изобретена в 1994 году известным в области детской офтальмологии американским профессором Аланом Лином Марфри. С 1997 года единственным производителем данного оборудования является компания Clarity Medical Systems, выпускающая несколько моделей камер с торговым названием RetCam. RetCam представляет собой волоконно-оптическую цифровую камеру с набором линз, отображающую видеоизображение глазного дна на мониторе в режиме реального времени с практически неограниченными возможностями фотографической фиксации, что минимизирует субъективную интерпретацию состояния глазного дна. В настоящее время RetCam является единственным устройством, обеспечивающим полную визуализацию всех зон сетчатки у новорожденных детей <7>.

Осмотр производится в затемненном помещении в условиях медикаментозного мидриаза. Необходимо присутствие врача-анестезиолога-реаниматолога и/или врача неонатолога, а также медицинской сестры для оказания медицинской помощи в случае развития осложнений у ребенка.

Обязательному осмотру на PH подлежат все недоношенные дети, рожденные при сроке беременности до 35 недель и массой тела менее 2000 г. В связи со стадийностью развития PH необходимо строгое соблюдение сроков первичного осмотра и динамического наблюдения недоношенных детей. Первый осмотр проводится не ранее 4-х недель жизни или на сроке 31 - 32 недели постконцептуального возраста (ПКВ) <8> для детей с гестационным возрастом (ГВ) менее 28 недель (см. таблицу).

Сроки первичного офтальмологического осмотра недоношенных детей
(в зависимости от ГВ - по данным д.м.н. Э.И. Сайдашевой)

Гестационный возраст (ГВ), недель	Постконцептуальный возраст (ПКВ), недель	Хронологический возраст, недель
22	31	9
23	31	8
24	31	7
25	31	6
26	31	5
27	31	4
28	32	4
29	33	4
30	34	4
31	35	4
32	36	4

Например, ребенка с ГВ = 25 недель необходимо первый раз осмотреть в ПКВ = 31 - 32 недели, что соответствует хронологическому возрасту 6 - 7 недель.

Проводить диагностику в более ранние сроки нецелесообразно, поскольку в этом случае можно зафиксировать только незрелость сетчатки, аваскулярные зоны, а начальные признаки PH формируются позднее. Кроме того, это представляет потенциальную опасность прогрессирования PH за счет засвета и активации оксидативного стресса.

При выявлении признаков незрелости, незаконченной васкуляризации сетчатки, последующие осмотры проводятся каждые 2 недели до завершения васкуляризации или развития признаков PH. Информация о выявленной ретинопатии недоношенных или риске развития ретинопатии недоношенных доводится до родителей (законных представителей)!

При выявлении признаков PH последующие осмотры проводятся еженедельно до самопроизвольного регресса заболевания или появления показаний к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (лазеркоагуляции и/или криопексии сетчатки). При выявлении задней агрессивной формы осмотры осуществляются каждые 3 дня до появления показаний к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Важно отметить, что динамическое наблюдение недоношенных детей с незавершенной васкуляризацией и/или признаками PH должно осуществляться после выписки из стационара, а также если ребенок из группы риска PH не находился в стационаре.

В дальнейшем все дети II - V стадии PH, должны наблюдаться офтальмологом до 18 лет в связи с риском развития офтальмологической патологии, включая угрозу отслойки сетчатки.

<7> M.T. Witmer, S. Kiss. The Clinical Utility of Ultra-Wide-Field Imaging // Review of Ophthalmology, 2012, v. 19, no. 3, pp. 60 - 64.

<8> Постконцептуальный возраст (ПКВ) - это возраст ребенка с первого дня последней менструации матери или, арифметически, сумма гестационного возраста (ГВ) и возраста жизни (в неделях).

Дифференциальная диагностика

В активную фазу PH следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

1) Ретинобластома - характерным признаком ретинобластомы является новообразование на глазном дне. Опухоль может расти как эндофитно, так и экзофитно. При эндофитном росте опухоль распространяется в виде белой массы внутрь стекловидного тела. Сосуды сетчатки на ее поверхности не просматриваются. Эндофитно растущая ретинобластома может симулировать эндофтальмит. При продолжающемся росте ретинобластомы может достигать передней камеры глаза, образуя множественные узелки по краю зрачка. В последующем клетки опухоли достигают угла передней камеры и формируется гипопион. Чрезвычайно важно своевременно дифференцировать ретинобластому в связи с угрозой для жизни в случае отсутствия своевременного консервативного или, в крайнем случае, оперативного лечения.

2) Ретинит Коатса - врожденные телеангиоэктазии сетчатки, заболевание обычно одностороннее, преимущественно болеют мальчики (3:1) <9>, связь с недоношенностью не отмечена.

3) Врожденный уверит - при выраженном экссудативном компоненте.

4) Врожденная глаукома - для которой характерен отек роговицы и гипертензия.

В рубцовую фазу PH следует дифференцировать со всеми заболеваниями, при которых характерен симптом лейкокории - зрачковый рефлекс не красный, как обычно, а белый (амавротический кошачий глаз - oculus amauroticus felinus):

1) Ретинобластома - более поздняя стадия - при дифференциальной диагностике необходимо проводить тщательное ультразвуковое и диафаноскопическое обследование.

2) Врожденная катаракта - при которой изменения локализованы исключительно в хрусталике (необходима биомикроскопия с помощью щелевой лампы). Важно отметить, что в отличие от рубцовой стадии PH, прогноз по зрению при врожденной катаракте в случае своевременного оперативного лечения и адекватной оптической коррекции относительно благоприятен.

3) Врожденная отслойка (дисплазия) сетчатки, первичное персистирующее стекловидное тело, семейная экссудативная витреоретинопатия, болезнь Норье, ретинит Коатса, и другие редкие виды патологии глаза.

<9> Д. Тейлор, К. Хойт. Детская офтальмология/пер. с англ. - М.: "Издательство БИНОМ", 2007.

Профилактика и лечение PH в активной фазе

Активная фаза PH длится в среднем 3 - 6 месяцев. До настоящего времени не существует медикаментозных методов эффективной профилактики PH. До 2009 г. в РФ традиционно использовались: 0,1% р-р дексаметазона, 1% р-р эмоксипина, 4% р-р тауфона, гистахром, витамин E. В настоящее время достаточно назначать 1% р-р эмоксипина (местно).

Единственно признанным способом профилактики развития тяжелых форм PH является лазерная коагуляция (ЛКС) и/или криопексия аваскулярных зон сетчатки. Успешно проведенное лечение снижает риск развития терминальных стадий на 40 - 60%.

Лазерное лечение заключается в нанесении коагулятов на аваскулярные зоны с целью прекращения их жизнедеятельности и, соответственно, снижения потребности в кислороде. Таким образом, уменьшается ретинальная гипоксия, уменьшается выработка вазопролиферативного фактора, что останавливает дальнейшее прогрессирование PH.

Показанием к проведению ЛКС является пороговая стадия PH:

1) стадия III плюс-болезнь в зоне 2 или 3 с распространением экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных или 8 суммарных меридианов (см. рисунок);

2) при любом проявлении процесса в зоне 1.

ЛКС проводится не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний. Оценка результатов лечения проводят через 7 - 10 дней после операции. Лечение считается успешным при стабилизации процесса или признаках регресса заболевания. В случае нарастания экстраретинальной пролиферации необходимо повторное проведение ЛКС через 7 - 14 дней.

Важно отметить, что применение ЛКС может иметь осложнения в виде появления дефектов поля зрения, ночной слепоты, нарушения темновой адаптации, снижения остроты зрения, отека роговицы, закрытия угла передней камеры с последующим повышением внутриглазного давления, помутнение и кровоизлияния стекловидного тела. Наиболее грозным осложнением является отслойка сетчатки.

Противопоказанием к применению ЛКС является недостаточная прозрачность оптических сред, стойкая ригидность зрачка. В этом случае применяют транссклеральную криопексию сетчатки.

Лечение рубцовых форм PH

Существующие методы хирургического лечения рубцовых стадий малоперспективны в отношении прогноза по зрению (но в РФ есть выдающиеся результаты, особенно в ряде клиник г. Санкт-Петербурга). Лечение заключается в удалении витреоретинальных рубцов с целью создания анатомического прилегания сетчатки.

В большинстве случаев операция проводится в несколько этапов, на V стадии заболевания нередко приходится удалять вовлеченный в патологический процесс хрусталик. Подобная операция проводится не ранее 5 - 6 месяцев жизни, т.е. в не активную фазу. Как показывает практика, хирургическое лечение рубцовых форм PH в активную фазу часто приводит к отрицательным результатам.

Практические рекомендации

Важно отметить, что неонатологи и реаниматологи несут ответственность за выявление детей из группы риска по PH и организацию осмотров недоношенных детей врачом-офтальмологом <10>. В этой связи необходимо строгое соблюдение сроков первичного осмотра (см. таблицу) и динамического наблюдения недоношенных детей.

Офтальмологический осмотр недоношенных детей должен проводиться с использованием БНО и/или RetCam в условиях затемнения и медикаментозного мидриаза в присутствии врача-неонатолога и/или реаниматолога.

Дети, перенесшие II - V стадию PH должны наблюдаться врачом-офтальмологом до 18 лет.

В ближайшее время следует ожидать существенного возрастания частоты развития PH, в связи с неуклонным ростом выживаемости недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела. В этой связи, врачи отделений патологии новорожденных и реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также врачи поликлинического звена должны иметь особую настороженность в отношении PH.

Прогноз по зрению при выявлении терминальных стадий PH (что бывает обусловлено несвоевременной диагностикой) крайне неблагоприятен - развитие необратимой слепоты, инвалидности по зрению, что снижает качество жизни не только ребенка, но и семьи в целом.

Внимание общественности к проблеме PH сейчас весьма велико, что обусловлено как наличием и доступностью большого объема информации по этой тематике, так и целым рядом резонансных случаев развития слепоты у недоношенных детей, не получивших своевременного лечения.

На данный момент основная рекомендация для учреждений здравоохранения может заключаться в закупке оборудования для диагностики и лечения PH и проведению специального обучения врачей-офтальмологов по проблеме PH.

<10> В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.07.2011 N 791н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".