Приложение 1. Извещение о реакции (или осложнении) у реципиента, связанной с трансфузией крови и (или) ее компонентов

Приложение 1
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 2 августа 2013 г. N 1755

_____________________________________________________________

(полное наименование учреждения здравоохранения)

Извещение
о реакции (или осложнении) у реципиента, связанной с трансфузией крови и (или) ее компонентов <1>

N п/п	Наименование информации	Фактические данные
1.	Информация о перелитых донорской крови и (или) ее компонентах
1.1	наименование перелитой гемотрансфузионной среды
	- консервированная кровь
	- эритроциты
	- плазма свежезамороженная
	- тромбоциты
	- лейкоциты
	- криопреципитат
	- аутологичный компонент
	- другое (указать)
1.2	наименование метода дополнительной обработки крови (компонента):
	- лейкофильтрация
	- облучение
	- карантинизация
	- отмывание
	- инактивация патогенных биологических агентов
	- другое (указать)
1.3	сведения об индивидуальном подборе
1.4	производитель донорской крови и (или) ее компонентов
1.5	производитель контейнера для заготовки донорской крови и (или) ее компонентов
	серия контейнера для заготовки донорской крови и (или) ее компонентов
	срок годности контейнера для заготовки донорской крови и (или) ее компонентов
1.6	наименование ресуспендирующего раствора
	производитель ресуспендирующего раствора
	серия ресуспендирующего раствора
1.7	наименование антикоагулянта
	производитель антикоагулянта
	серия антикоагулянта
1.8	наименование устройства для переливания донорской крови и (или) ее компонента, в том числе со встроенным микрофильтром и лейкоцитарным фильтром (при отсутствии фильтра - зачеркнуть)
	производитель устройства для переливания донорской крови и (или) ее компонента
	серия устройства для переливания донорской крови и (или) ее компонента
1.9	номер донации крови и (или) ее компонентов
	идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов
1.10	объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов
1.11	дата заготовки донорской крови и (или) ее компонентов)
2.	Наименование подразделения (места) проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов
	- операционная
	- отделение анестезиологии
	- реанимации и интенсивной терапии
	- клиническое отделение (название)
	- амбулаторные условия
	- другое (указать)
2.1	дата проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов
2.2	время проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов
3.	Информация о времени наступления реакции и (или) осложнения (день, месяц, год, час, минута)
4.	Наименование подразделения (места) наступления реакции и (или) осложнения
	- операционная
	- отделение анестезиологии
	- реанимации и интенсивной терапии
	- клиническое отделение (указать название)
	- амбулаторные условия
	- другое (указать)
5.	Информация о клинических признаках реакции и (или) осложнения:
5.1	состояние реципиента до трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:
	- общее состояние
	- температура
	- артериальное давление
	- пульс
	- гемоглобинурия
	- аритмия
	- другие клинические данные (указать)
5.2	симптомы реакции и (или) осложнения у реципиента при проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонента:
	- дискомфорт
	- озноб
	- зуд
	- сыпь
	- краснота
	- желтуха
	- боль в пояснице
	- боль в грудной клетке/животе
	- тошнота/рвота
	- одышка
	- шок
	- потеря сознания
	- другое (указать)
5.3	состояние реципиента после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:
	- общее состояние
	- температура
	- артериальное давление
	- пульс
	- гемоглобинурия
	- аритмия
	- другие клинические данные
5.4	симптомы реакции и (или) осложнения в первые 24 часа после проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонента (указать)
5.5	симптомы реакции и (или) осложнения по истечении 24 часов после проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:
	- гипербилирубинемия
	- рефрактерность к тромбоцитам
	- повышение активности аланинаминотрансферазы более чем в два раза выше нормированных значений
	- положительный результат прямого антиглобулинового теста
	- другие клинические данные (указать)
6.	Информация о видах реакции и (или) осложнения:
6.1