Приложение 4. Карта-извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного препарата

Приложение 4

Карта-извещение
о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного препарата
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 2 августа 2013 г. N 1754)

Врач или другое лицо, сообщающее о НР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации:

Информация о пациенте Инициалы: N медицинской карты амбулаторного больного или медицинской карты стационарного больного __________

Пол:

М

Ж

Возраст: _______________ Вес (кг): _______________

Беременность

Срок беременности _____ недель

Лечение:

амбулаторное

стационарное

самолечение

Нарушение функции печени

да

нет

не известно#

Сообщение:

первичное

Нарушение функции почек

да

нет

не известно#

повторное (дата и номер первичного) _________

Аллергия (указать на что)

Лекарственный препарат (ЛП) N 1, предположительно вызвавший НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

Лекарственный препарат (ЛП) N 2, предположительно вызвавший НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

Лекарственный препарат (ЛП) N 3, предположительно вызвавший НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

Другие лекарственные препараты, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛП принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Описание НР:

Дата начала НР: ___/_____/______

Дата разрешения НР: ___/_____/______

Сопровождалось# ли отмена ЛС исчезновением НР?

да

нет

ЛС не отменялось

неприменимо

Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛП?

да

нет

ЛС не отменялось

неприменимо

Предпринятые меры:

Отмена сопутствующего лечения

Без лечения

Лекарственная терапия

Отмена подозреваемого ЛП

Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Снижение дозы подозреваемого ЛП

Другое, указать ________________________________

Лекарственная терапия НР (если понадобилась):

Исход:

смерть

выздоровление без последствий

не известно#

улучшение состояния

не применимо#

состояние без изменений

выздоровление с последствиями (указать) ___________

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит):

врожденные аномалии

смерть

инвалидность/нетрудоспособность

угроза жизни

не применимо#

госпитализация или ее продление

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Дата заполнения: "__________" 20_____ г. Подпись: ________________