Приложение 2. Заключение клинического фармаколога

Приложение 2

Заключение
клинического фармаколога
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 2 августа 2013 г. N 1754)

Информация о лекарственном препарате
Торговое (МНН) название	Производитель	Серия	Путь введения	Лекарственная форма	Доза			Продолжительность терапии до развития HP
					Разовая	Суточная	Вызвавшая HP
Информация о HP
Описание HP			Исход		Причинно-следственная связь		Комментарии (обоснование наличия или отсутствия причинно-следственной связи, в том числе с указанием мер, какие были приняты)
Заключение
Подпись

Заключение
о причинно-следственной связи "нежелательная реакция - лекарственный препарат"

Название экспертизы: определение причинно-следственной связи

__________________________ HP с ЛП (МНН, ТН, серия, производитель, страна).

(Классификация HP)

Основание проведения: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Время проведения экспертизы: "__" ____________ 20__ г.

Экспертиза проводилась по данным карты-извещения о побочном действии,

нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта

лекарственного препарата (на пациента (ку)) от ____________________________ (Инициалы)

"__" ____________________ 20__ г.).

(Дата регистрации карты-извещения)

Методика проведения экспертизы: _____________________________________________

Эксперт: ____________________________________________________________________

(ФИО, должность)

Описание случая возникновения HP на ЛП: _____________________________________

Примечание:

Указать данные о препарате (МНН, торговое название, производителя, серию, дозу, путь введения), о пациенте (пол, возраст, основное заболевание и факторы риска: сопутствующие заболевания и сопутствующая терапия, беременность, кормление грудью, курение, злоупотребление фармакологически активными веществами, включая алкоголь и т.д.), описание HP и время ее развития после начала терапии, корректирующую терапию, клинически значимые взаимодействия лекарственных препаратов.

В случае возникновения нежелательных реакций на лекарственный препарат, приведших# :

- летальному исходу - указать время наступления летального исхода (после начала терапии, после отмены препарата, после начала корректирующей терапии);

- стойкой или длительной потере трудоспособности или инвалидности - обозначить причину нетрудоспособности (сердечная недостаточность, парез и т.д.);

- негативному влиянию ЛC на плод и новорожденного - указать, на каких сроках беременности применялся препарат.

В случае непредвиденной HP - описать подозреваемую HP с указанием возможности ее наступления.

При отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта - указать последствия неэффективности, предпринятые меры, предполагаемую причину неэффективности.

Классификация HP: _____________________________________________________

связь с лекарственным препаратом "_____________" - баллов по шкале Наранжо.

В соответствие с методикой определения степени достоверности причинно-следственной связи "НР-ЛП" степень достоверности определена как "_______________________".

Исход _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата "__" ____________ 20__ г. Подпись ______________