Приложение N 4. Анкета (информация об объекте инфраструктуры) к паспорту доступности ОИ

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения НО
от 20 июня 2013 г. N 1323

Утверждаю
Руководитель организации
________________________
________________________
"___" __________ 20__ г.

Анкета
(информация об объекте инфраструктуры) к паспорту доступности ОИ
N ________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________

1.2. Адрес объекта ________________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание ___________________ этажей, _______________ кв. м

- часть здания __________ этажей (или на ________ этаже), ___________ кв. м

1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ______

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _________________, капитального ____ сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование)

____________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)

1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)

1.11. Вышестоящая организация (наименование) ______________________________

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты ____________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, торговля и сфера услуг, другое)

____________________________________________________________________ _____

2.2. Виды оказываемых услуг ______________________________________________

2.3. Форма оказания услуг: (на объекте с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием на дому, дистанционно)

2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)

2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития

2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность _______________________________________

2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (МГ)

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом (описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

____________________________________________________________________ _______

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м

3.2.2. время движения (пешком) ______________________ мин.

3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой

сигнализацией, таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (_______________________)

3.3. Вариант организации доступности ОИ (формы обслуживания) <*> с учетом СП 35-101-2001

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта
1	Все категории инвалидов и МГ
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

<*> - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".

4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных структурных элементов объекта)

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы) <*>
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

<*> - указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Размещение информации на Карте доступности Нижегородской области согласовано

____________________________________________________________________ _______

(подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного представителя объекта)