Приложение N 3. Сведения о результатах проведения медицинских осмотров несовершеннолетних

Приложение N 3
к Приказу ТФ ОМС
Нижегородской области
от 6 сентября 2013 г. N 315-о

ежемесячно до 17 числа месяца, следующего за отчетным

____________________________________________________________________ _____

(наименование страховой медицинской организации)

(число месяц 20 ____ г.)

Сведения
о результатах проведения медицинских осмотров несовершеннолетних

за _________________20 ____ г.

Медицинские осмотры

Объём средств, предъявленных к оплате в рамках диспансеризации за отчетный период, тыс. рублей

в том числе:

Объём средств, направленный за проведённую диспансеризацию за отчетный период, тыс. рублей

в том числе:

Группы состояния здоровья несовершеннолетних, прошедших диспансеризацию

в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа диспансеризации (I этап)

в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов диспансеризации (I и II этапы)

в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа диспансеризации (I этап)

в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов диспансеризации (I и II этапы)

кол-во случаев

тыс. рублей

кол-во случаев

тыс. рублей

кол-во случаев

тыс. рублей

кол-во случаев

тыс. рублей

I группа состояния здоровья, человек

II группа состояния здоровья, человек

III группа состояния здоровья, человек

IV группа состояния здоровья, человек

V группа состояния здоровья, человек

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

профилактические

предварительные

периодические

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х