Приложение N 1. Сведения о результатах проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к Приказу ТФ ОМС
Нижегородской области
от 6 сентября 2013 г. N 315-о

ежемесячно до 17 числа месяца, следующего за отчетным

____________________________________________________________________ _____

(наименование страховой медицинской организации)

(число месяц 20 ____ г.)

Сведения
о результатах проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Объём средств, предъявленных к оплате в рамках диспансеризации за отчетный период, тыс. рублей	в том числе:				Объём средств, направленный за проведённую диспансеризацию за отчетный период, тыс. рублей	в том числе:				Группы состояния здоровья несовершеннолетних, прошедших диспансеризацию
	в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа диспансеризации (I этап)		в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов диспансеризации (I и II этапы)			в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа диспансеризации (I этап)		в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов диспансеризации (I и II этапы)
	кол-во случаев	тыс. рублей	кол-во случаев	тыс. рублей		кол-во случаев	тыс. рублей	кол-во случаев	тыс. рублей	I группа состояния здоровья, человек	II группа состояния здоровья, человек	III группа состояния здоровья, человек	IV группа состояния здоровья, человек	V группа состояния здоровья, человек
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15