Приложение. Подписной лист с подписями граждан, поддержавших инициативу проведения публичных слушаний

Приложение
к положению о публичных слушаниях
в Арзамасском муниципальном районе
Нижегородской области

Подписной лист
с подписями граждан, поддержавших инициативу проведения публичных слушаний

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения публичных слушаний в Арзамасском районе с формулировкой вопроса:

"___________________________________________________________________ __"

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения) адрес места жительства	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись гражданина за инициативу проведения публичных слушаний	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

____________________________________________________________________ __________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

____________________________________________________________________ _________________

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

____________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __________________

(подпись и дата ее внесения)